Elk jaar moeten die arme ministers en staatsecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) ongeveer 2500 Kamervragen beantwoorden. Dat zijn er dus bijna tien per werkdag. Daarmee zitten deze bewindslieden in de top van het vraag-
maar-raak-klassement, waarbij alleen bewindslieden van Justitie en Veiligheid nog meer voor hun kiezen krijgen. 

Bij VWS is er wel één antwoord dat opvallend vaak wordt gegeven: “Daar ga ik niet over.” Het is wellicht de beste illustratie van de grote afstand die de overheid heeft genomen van de grootste kostenpost op onze rijksbegroting. De bewindspersonen op het departement Volksgezondheid vinden dat zij nauwelijks over volksgezondheid gaan. 

Maar wie heeft er dan wel de leiding? De langdurige zorg, zoals thuiszorg en jeugdzorg, zijn een aantal jaar geleden ongeorganiseerd over de schutting gekieperd bij de gemeentes, met tamelijk rampzalige gevolgen voor toegankelijkheid en kwaliteit. En de verantwoordelijkheid voor huisartsen- of ziekenhuiszorg is volgens de Zorgverzekeringswet in eerste instantie neergelegd bij verzekeraars. De theorie daarachter is dat die de ‘klanten’ vertegenwoordigen in een systeem dat is opgezet naar de wetten van de markt. Zij worden geacht op basis van prijs en kwaliteit te kiezen welke zorg op welke plek beschikbaar moet worden gesteld. Zij onderhandelen namens huidige en toekomstige patiënten met zorgaanbieders en moeten komen tot een gebalanceerd en goed afgestemd zorgaanbod, met voldoende beschikbaarheid en toegang binnen afgesproken financiële grenzen. 

De overheid heeft zich in toenemende mate teruggetrokken als organiserende en richtinggevende figuur binnen de zorg

Dat klinkt allemaal prima, maar de praktijk blijkt een tikje weerbarstiger. Want het maken van noodzakelijke keuzes om aan kwaliteitscriteria en financiële begrenzingen te voldoen is soms pijnlijk. Zoals het niet contracteren van een te kleine spoedeisende hulp, die niet aan de kwaliteitsnormen kan voldoen, of het stoppen met geboortezorg op een plaats waar het simpelweg niet meer veilig is. Dat leidt tot situaties waar de lokale bevolking minder gelukkig mee is, en boze burgers zijn ontevreden klanten die weglopen bij verzekeraars. En diezelfde zorgverzekeraars zijn ook polisverkopers. De weggelopen klanten worden door concurrent-verzekeraars met open armen ontvangen. De afdeling marketing en polisverkoop zal dus flink op de rem trappen bij te veel selectieve zorginkoop. 

Daar komt bij dat het voor verzekeraars helemaal niet eenvoudig is om keuzes te maken op basis van kwaliteit, al was het alleen maar omdat de juiste criteria daarvoor vaak niet voorhanden zijn. Dus in de praktijk wordt de regierol van verzekeraars vaak gereduceerd tot louter financieel beheer, wat hen weinig populair maakt bij verzekerden en zorgaanbieders. Zo komt bij de organisatie van zorg weinig terecht van richtinggevend leiderschap. 

Wie kan er in dit vacuüm dan wel de leiding nemen om te komen tot een beter gepland en toegankelijk zorgaanbod? Zorgaanbieders, zoals ziekenhuizen, huisartsen en andere gezondheidszorg-professionals, zijn waarschijnlijk beter geëquipeerd om dit te doen. Maar dat gaat regelrecht in tegen de principes van de Zorgverzekeringswet, want het marktsysteem gaat nu juist uit van onderlinge concurrentie en niet van samenwerking. En als het al lukt om gezamenlijk tot afspraken te komen, dan zal de Autoriteit Consument & Markt kritisch nagaan of de markt niet stiekem onderhands wordt verdeeld. 

Bij gebrek aan beter moet de overheid dus een krachtige sturende rol nemen in de tamelijk ongeorganiseerde jungle van de gezondheidszorg. En dan niet alleen bij het stellen van algemene kaders, zoals pakketbeheer en macrobudget, maar ook meer inhoudelijk op het gebied van capaciteitsplanning, toegankelijkheid van zorg en kwaliteit. Over concentratie van complexe en dure zorg en over integratie van alle instanties en loketten die gaan over ouderenzorg. En talloze andere zaken die nu onvoldoende geregeld zijn.

Maar onder de afgelopen kabinetten heeft de overheid zich in toenemende mate teruggetrokken als organiserende en richtinggevende figuur binnen de zorg. Op alle vragen die gezondheidszorg raken geeft ze als antwoord ‘dat ze er niet over gaat’ en ‘dat de veldpartijen dit maar moeten oplossen’. Dichter bij de burger gepositioneerde overheden, zoals gemeentebesturen, hebben over de gezondheidszorg al helemaal niets meer te vertellen. Groot was de schrik bij de Amsterdamse gemeenteraad toen bleek dat zij bij het faillissement van het Slotervaartziekenhuis niets in de melk te brokkelen had. En ook bij het snel toenemende nijpende tekort aan huisartsen staan gemeentebesturen machteloos toe te kijken. 

Kortom, over de grootste kostenpost in de rijksbegroting heeft niemand echt de leiding. Niemand heeft doorzettingsmacht bij lastige beslissingen of noodzakelijke verbeteringen. Als een stuurloze supertanker dobbert deze enorme miljardenpost doelloos rond. Er worden al jarenlang geen belangrijke stappen gezet voor noodzakelijke verbeteringen. Het leidt tot eindeloos gepraat, een nijpend gebrek aan beslissingen en een knagende stilstand bij het doorvoeren van innovaties. 

Laten we, voordat we weer een ronde in gaan met een integraal zorgakkoord met mooie voornemens en beloftes, eens nadenken over een gezondheidszorg waarin iemand gewoon de leiding heeft. Waarin de minister veel meer verantwoordelijkheid neemt voor de inhoud en de gemeentes daadwerkelijk zeggenschap krijgen over de inrichting van de zorg voor hun burgers. 

Met uw donatie steunt u de onafhankelijke journalistiek van HP/De Tijd. Word donateur of word lid, al vanaf €4 per maand.