Gij zult gezond zijn
De pandemie versterkte een toch al bestaande neiging: het optimaliseren van onze gezondheid. Niet roken, zo min mogelijk drinken en geen fastfood eten – zo ziet de overheid het graag. Of is het terecht dat die ons in bescherming neemt tegen ziekmakende industrieën? Intussen ziet men ook normale ouderdomsverschijnselen als ziekte en worden patiënten eindeloos doorbehandeld. Risico’s worden steeds minder geaccepteerd. ‘De drang om het leven en de dood te willen beheersen is de ziekte van onze tijd.’
Naast roken en drinken staat nu ook ons eten hoog op de politieke agenda. Als het aan de Gezondheidsraad ligt, gaat de overheid meer doen om gezond eten te promoten en ongezond gedrag tegen te gaan. Ook in de ‘testsamenleving’ ligt de nadruk op het uitbannen van elk gezondheidsrisico. Al die nadruk op gezond gedrag is niet zonder bijwerkingen: wie niet gezond is, krijgt al snel met het wijzende vingertje te maken. Sinds corona worden zelfs grondrechten geofferd op het altaar van de maakbare gezondheid. Hoe kunnen we gezonder omgaan met gezondheid?
‘Geniet maar drink met mate’, ‘Roken? Dat lossen we samen wel op’. Dat was allemaal voordat gezondheid de nieuwe religie werd. In de gezondheidskerk is het eigen lichaam de tempel die coûte que coûte behouden moet blijven. Door strikte leefregels te volgen. Hedendaagse dominees dragen een witte jas. De moderne gelovigen verzamelen zich in de sportschool of in een veganistische saladbar. Voor hele volksstammen is de zin van het leven gezondheid.
Toch geldt dat volgens hoogleraar voeding en gezondheid Jaap Seidell van de Vrije Universiteit Amsterdam alleen voor een deel van de bevolking. “Mensen met een laag inkomen en een praktische opleiding zijn helemaal niet obsessief aan het sporten of lijnen. Die groep krijgt al rond zijn vijftigste meestal gezondheidsproblemen, terwijl de betergesitueerden gemiddeld twintig jaar later de medische molen in gaan. De gezondheidsverschillen zijn heel groot.” De ‘gezondheidskloof’ is voor hem één reden om te pleiten voor een brede collectieve aanpak van gezondheid, inclusief meer overheidsbemoeienis daarin. “Niet om mensen te pesten, maar om ze te beschermen tegen een ongezonde omgeving en een ziekmakende industrie.”
Neuroloog Jan Bonte zegt dat het inderdaad uitmaakt of je driehoog-achter woont of in een villawijk, maar zet ook zijn vraagtekens bij een te grote nadruk op risicoreductie. “We bemoeien ons steeds meer met gezonde mensen. Sinds corona geldt zelfs dat je ongezond bent tot het tegendeel is bewezen. Het testcircus is daar een bewijs van.” De dokter uit Dalfsen, die ontslagen werd omdat hij geen mondkapje wilde dragen op zijn werk, vindt de maatregelen totalitair en onwetenschappelijk, maar ook paradoxaal. “Mensen werden verjaagd uit parken en sportscholen, en als ze protesteerden, werden ze neergeknuppeld. Dat is het tegenovergestelde van gezond.”
De tekst gaat onder de illustratie verder.
Vooral bij corona ligt de nadruk op preventieve gezondheid, het voorkomen van besmettingen. Tegelijkertijd is wijzen op een gezond immuunsysteem in het coronadebat praktisch taboe. Hoe verklaart Jaap Seidell die paradox? “Het is geen paradox, maar gewoon kortzichtigheid. Als je mensen verbiedt te sporten of buiten te lopen, is dat niet gezond. Sinds corona bewegen mensen minder, een deel van de rokers is meer gaan roken en de coronakilo’s vliegen eraan. In het beleid is geen aandacht voor levensstijl, terwijl bijvoorbeeld vitaminegebrek en overgewicht een grote rol spelen bij een ernstiger verloop van Covid. Een goede weerstand is overigens geen quick fix. Die bouw je het beste op door vanaf de vroege jeugd structureel gezond te leven en te eten.”
Iedereen heeft het over mijn drinkgedrag, maar niemand praat over mijn dorst, luidt een bekende klacht. Niet lang meer, want de overheid gaat zich ook met dorst bemoeien. Als het aan de Gezondheidsraad ligt, komt er een integrale aanpak van gezondheid. Daarin gaat het niet alleen om het ontmoedigen van ongezond gedrag, maar ook om het aanpakken van wat wordt gezien als onderliggende oorzaken, zoals armoede, chronische stress en de nabijheid van een snackbar.
Concrete voorstellen variëren van een btw-verlaging voor groente en fruit tot het weren van overtollige fastfoodrestaurants en een verbod op reclame voor ongezonde voeding. Het RIVM wil daarnaast nog meer accijns op drank en tabak en een alcoholverkoopverbod voor supermarkten. Ook in de landelijke nota Gezondheidsbeleid wordt ingezet op ‘gebiedsgerichte’ preventieve leefstijlinterventies, vooral gericht op mensen met een laag opleidingsniveau of inkomen. “Het vermogen van mensen om gezonde keuzes te maken en zich daaraan te houden wordt overschat,” vindt de overheid.
Seidell, die als voedingsexpert meeschreef aan het RIVM-advies, vindt dat geen betutteling maar ‘bescherming’ tegen de industrie, die de moderne mens met slimme marketing continu verleidt tot ongezonde geneugten. “Ongezond eten is overal verkrijgbaar, goedkoop en dankzij toegevoegde stoffen ook nog eens lekker. Als je onderweg trek hebt, koop je bij een tankstation voor één euro twee repen chocola. Je kunt voor hetzelfde bedrag ook één sinaasappel kopen. Die vrucht moet je dan pellen en je zit misschien straks met kleverige handen achter het stuur. Ongezond eten is gemaksvoedsel. Hetzelfde geldt voor sportscholen. Voor water moet je vaak naar het toilet, maar een flesje AA-drink zit standaard in de automaat.”
Als het aan de hoogleraar ligt, wordt dat andersom, zegt hij tijdens het gesprek, dat telefonisch plaatsvindt. “De gezonde keuze moet de standaard zijn. Als je toch wilt roken, drinken of snacken, zul je daar meer voor moeten betalen of extra moeite voor moeten doen, bijvoorbeeld naar de slijterij gaan voor je fles wijn.”
Volgens Seidell, die instanties als de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) adviseert, is tachtig procent van de chronische ziekten uit te stellen door een gezonde levensstijl. Een gezond eetpatroon speelt daarin een grote rol, zegt hij. Hij schreef daar diverse boeken over, zoals Voedsellabyrint, waarin hij met medeauteur Jutka Halberstadt pleit voor een samenhangend gezondheidsbeleid, met oog voor de oorzaken van ongezond eetgedrag. Ook in Andere kost, het nieuwe boek van het duo, dat op 10 juni verschijnt, staat de coherente aanpak centraal. “Ons voedselsysteem is op een planeet met in 2040 tien miljard mensen niet meer houdbaar. Deels komt dat doordat er veel mensen zijn, maar ook doordat we te veel consumeren. Een overgang naar een meer lokaal en plantaardig voedselpatroon – met een populair beleids-
woord heet dat eiwittransitie – is daarom nodig. Voor een gezonde levensstijl is ook schone lucht nodig, net als een gezonde bodem en een groene omgeving.”
Die omgeving wordt steeds kaler. Nederland is met slechts tien procent bos een van de minst bosrijke landen van Europa. In ons land sneuvelen er relatief zelfs meer bomen dan in Brazilië. In de lijvige nota’s en akkoorden over preventieve gezondheid gaat het desondanks niet over bomenkap, biomassa of bestrijdingsmiddelen. Ook de corona-afvalberg blijft onbesproken.
“We maken lang niet altijd verstandige keuzes,” zegt de hoogleraar over de dubbele moraal in de volksgezondheid. Hij hekelt vooral het gebrek aan aandacht voor preventie in de gezondheidszorg: “Slechts één tot twee procent van het gezondheidsbudget gaat daarnaar; het huidige zorgsysteem bestaat bij gratie van ziekte. De tabaks-, alcohol- en voedingsindustrie maken mensen ziek. De zorg en de farmaceutische industrie verdienen daar vervolgens aan. Dat klinkt cynisch, want niet alles is te reguleren, maar voorkomen is beter dan genezen.”
Positieve gezondheid en preventie zijn de nieuwe toverwoorden in het huidige gezondheidsdenken. Niet alle plannen leggen de rekening daarvan bij de burger. Zo moet de suikertaks bedrijven verleiden om minder suiker toe te voegen, bijvoorbeeld in frisdranken. De opbrengst – een paar honderd miljoen euro – zou gebruikt worden voor het subsidiëren van gezonde alternatieven. Tegen minder btw op gezond voedsel heeft niemand bezwaar. Toch worden die snack onderweg, je sigaretje na het eten en het wijntje op het terras duurder en minder vanzelfsprekend.
De tekst gaat onder de illustratie verder.
Filosofisch gezien heet die bemoeienis libertair paternalisme, een term die werd gemunt door gedragseconoom Richard Thaler en rechtsgeleerde Cass Sunstein voor gedragssturing met behoud van keuzevrijheid. De contradictio in terminis biedt op papier voor elk wat wils. Seidell: “In het libertair paternalisme zijn mensen nog steeds verantwoordelijk voor hun eigen keuze, maar stuurt de overheid ook. Vooral voor de jeugd is dat belangrijk. Kinderen onder de achttien kunnen niet de consequenties van hun keuzes overzien, maar worden door mooie verpakkingen en verslavende stoffen wel een richting uit geduwd die schadelijk kan zijn. Als overheid kun je natuurlijk ook te veel sturen. De interventieladder gaat van niets doen tot verbieden. Dat is niet wat ik voorsta. Het gaat om het wegnemen van verleiding, niet om dictatoriale maatregelen. Ik pleit niet voor drooglegging.”
Desondanks lijkt er geen rem te zitten op overheidsbemoeienis uit naam van gezondheid. Sinds Covid-19 bepaalt de staat zelfs of mensen wel of niet in de buitenlucht mogen vertoeven, wat ze op hun gezicht dragen en of ze hun dierbaren mogen knuffelen. De ‘totalitaire gezondheidsstaat’ noemt neuroloog Jan Bonte dat. “We zijn ons steeds meer met gezonde mensen gaan bemoeien,” constateert hij in zijn woning in het landelijke Dalfsen. “Het handboek voor psychische aandoeningen is inmiddels zo dik dat er geen normaal mens overblijft. In de lichamelijke geneeskunde speelt hetzelfde. De hausse aan preventieve bevolkingsonderzoeken is een voorbeeld daarvan, maar ook het testcircus. De correlatie tussen het aantal positief geteste personen en ziekenhuisopnames is beperkt; toch varen onze beleidsmakers volledig blind daarop.”
Bonte ondersteunt de roep om meer aandacht voor preventie in de zin van een gezonde omgeving en goede voeding, maar ziet geen heil in gedragscontrole. “In de coronacrisis is angst gebruikt als gedragsstimulans. Angst zet je niet zomaar uit. De onrust over de al bekende, relatief zeldzame bijwerkingen van vaccins is een voorbeeld van hoe de overheid angst per kerende post retour krijgt. Mensenrechten afpakken met als slap argument dat het gedrag beïnvloedt is schadelijk. Het vertrouwen in de overheid en de wetenschap is daardoor afgenomen. Vertrouwen is iets heel precairs, dat krijg je niet zomaar terug.”
Op zijn veelgelezen blog – mogelijk een boek in wording – deelt hij onder het pseudoniem Jan B. Hommel zijn kritische beschouwingen over de zorg. Blikvernauwing in de geneeskunde laat hij vaak spottend de revue passeren, maar ook coronakritiek. Uit de teksten spreekt vakkennis en menselijkheid. De dokter op klompen, zoals hij heet vanwege zijn boerenachtergrond, doet niet aan protocollengeneeskunde en godcomplexen.
Regelmatig schopt hij met zijn (moderne, zwartleren) klompen tegen heilige huisjes aan. Op sociale media kreeg hij het aan de stok met diverse ‘zelfbenoemde experts’. “Vooral in het begin heb ik nogal wat over me heen gekregen. Dat doet wat met je, maar zolang er geen argumenten komen, trek ik me daar niets van aan,” zegt hij terwijl hij van zijn thee nipt. Zijn laatste oploskoffie heeft hij aan zijn gast gegeven.
Iedereen wil wel oud worden, maar het niet zijn
Jan Bonte, neuroloog
Zijn onorthodoxe manier van doen heeft een prijs. Zo werd zijn contract als waarnemend neuroloog bij het Rotterdamse Ikazia Ziekenhuis niet verlengd, nadat hij geweigerd had een mondkapje te dragen. “Ik had er één met ‘Tebbie nou op je muil?’ en eentje met ‘Omdat het moet’. Ik kreeg het Spaans benauwd ervan, dus maakte ik gaten in het lapje. Dan werkt het niet, zeiden mensen tegen mij. De jouwe werkt ook niet hoor, zei ik. Het ergste vond ik het voor mijn patiënten met long- en hartaandoeningen, die kwamen totaal afgepeigerd op mijn spreekuur.”
Op zijn site noemt hij meer bezwaren: “Een klein herseninfarct met een afhangende mondhoek ziet men het beste tijdens de spontane spraak, niet bij het formeel neurologisch onderzoek.” Andere aandoeningen leest hij eveneens niet zelden letterlijk af van het gezicht. Bonte: “Mondkapjes zijn onnodig, dat blijkt uit tal van studies, maar ook uit de praktijk, kijk naar Florida of Zweden. Ze zijn wel schadelijk, niet in de laatste plaats voor het milieu, maar daar hoor je de groene partijen niet over.”
Ook de andere coronamaatregelen zijn niet onderbouwd, zegt hij. “Inmiddels hebben meer dan dertig studies aangetoond dat verplichte lockdowns niet automatisch leiden tot minder besmettingen. Het beste is om kwetsbaren op vrijwillige basis te beschermen en de rest van de samenleving open te gooien.” Hij spreekt over de Covidian Cult; met ethisch besef of wetenschap heeft de hysterie rond het virus niets te maken, zegt hij. “Ouderen werden aan het einde van hun leven tegen hun zin opgesloten, zelfs samen rouwen mocht niet meer. Voor een virus waar meer dan 99 procent van de mensen niet aan sterft.”
De krampachtige omgang met het virus komt niet uit de lucht vallen, zegt de schrijvende neuroloog. “Ziekte en dood zijn naar de marge van het leven verbannen. Als er dan een virus komt waar mensen aan dood kunnen gaan, ontstaat er blinde paniek.”
Volgens hem is de ziel uit de geneeskunde verdwenen. “Patiënten worden eindeloos doorbehandeld, zonder dat ze iets gevraagd wordt. Of normale ouderdomsverschijnselen zijn ineens ziekten die moeten worden behandeld.”
Zelf wil hij niet in een ‘Totalitaire Gezondheidsstaat’ leven, schrijft hij ook. “Voor wie dat wel wil, ga vooral uw gang. Laat elke twee jaar uw borsten pletten, uw anus spreiden, uw baarmoederhalzen afschrapen, uw ontlasting op bloed onderzoeken, uw PSA prikken, uw urine onderzoeken en een foto van uw longen maken. Laat u zich testen op alle mogelijke microbiologische ziekteverwekkers die u kunt bedenken. U kunt al deze ziekten namelijk krijgen, maar geen enkele arts kan u voorspellen welke u fataal wordt. Dat bepaalt het lot.”
Vooral mensen die altijd gezond hebben geleefd schrikken als hij ze moet vertellen dat ze een hersentumor of ALS hebben. “Ze vinden het dan extra onrechtvaardig, maar bij tal van ziekten speelt levensstijl nauwelijks een rol.”
Bonte: “Veel artsen en beleidsmakers willen graag geloven dat ze het kunnen winnen van de man met de zeis. Daarom zijn al die risicotabellen en modellen zo populair, maar het is een illusie om te denken dat je elke aandoening tot drie cijfers achter de komma kunt voorspellen. De drang om het leven en de dood te willen beheersen is de ziekte van onze tijd, maar uiteindelijk sterft iedereen aan het leven.”
Een van de neveneffecten van het maakbare gezondheidsideaal is stigmatisering van de ongezonde medemens. Wie niet gezond is, heeft dat al snel aan zichzelf te danken. Het vingertje komt dan om de hoek kijken. Bonte: “Longkankerpatiënten krijgen vaak de zwarte piet toegeschoven. Ook in de coronadiscussie gebeurt dat. Mensen liggen op de ic omdat ze te zwaar zijn. Of gewoon menselijk gedrag wordt beantwoord met: ‘Kun jij je plekje op de ic afstaan?’” Bonte gruwelt daarvan: “De essentie van geneeskunde is hulp bieden aan mensen die het nodig hebben, zonder oordeel en ongeacht de oorzaak. Als je dat principe loslaat, is het einde zoek.”
De tekst gaat onder de illustratie verder.
Al langer zucht de maatschappij onder het juk van gezondheid über alles. Wie ziek is, wordt niet gezien. Het is als het portret van Dorian Gray in het boek van Oscar Wilde. Grays wens om altijd mooi en jong te blijven komt uit als hij een portret van hemzelf cadeau krijgt. In de jaren daarna wordt hij steeds kwaadaardiger, maar zijn uiterlijk blijft hetzelfde. Zijn portret in de kast wordt wel ouder en lelijker, totdat hij onherkenbaar is geworden. Hij lijdt zodanig onder zijn eeuwige jeugd dat hij de hand aan zichzelf legt. Ook in onze wereld leidt het wegpoetsen van alle donkere kanten van het leven tot lijken in de kast. Zoals massale eenzaamheid en depressie. Of erger: de controlemaatschappij, waarin niemand vrij is.
Alle interventies zijn wel effectief. Zo is roken de afgelopen jaren flink ingedamd, met als gevolg minder hart- en vaatziekten. De ironie is dan weer dat rokers met een steeds kleinere groep steeds meer accijns ophoesten, die de staatskas spekt. Ironisch is ook dat de gestegen levensverwachting tot meer ouderdomskwalen leidt. Bonte: “Feit is dat je de laatste anderhalf jaar van je leven gemiddeld de meeste zorg nodig hebt. Iedereen wil wel oud worden, maar het niet zijn.”
De kritiek op het maakbaarheidsgeloof groeit ook. Zowel Bonte als Jaap Seidell denken dat we in de nadagen van het neoliberalisme zitten. Wat ervoor in de plaats komt, is nog de vraag. Bonte hoopt op kleinschaligere verbanden met minder bureaucratie en meer begrip voor elkaar: “Dat je vrienden gewoon tegen je zeggen: ‘Zou je dat laatste biertje wel nemen?’, of waar je verdriet kunt delen met dierbaren in plaats van een pilletje te nemen of naar de psychiater te gaan.”
Volksgezondheid is in hoge mate beïnvloedbaar, maar individuele gezondheid is niet geheel maakbaar, zegt Seidell. Aanleg en erfelijkheid spelen een rol. Bovendien heeft elk mens recht op één zonde die hem plaagt, zegt Bonte desgevraagd. Ook Seidell geeft volmondig toe dat hij best van een glas wijn houdt of een exorbitante maaltijd. Alles met mate is nog altijd het beste advies, vinden ze. Dat geldt ook voor overheidsbemoeienis.
De gezondheidscultus is niet zaligmakend. Dorst laat zich moeilijk lessen. Escapisme zit in de mens, net als vluchten in verboden vruchten: in een sigaret of in zoetigheid. Een glas gin gaat er ook altijd in, zoals het lied Deze gin van Wende Snijders wil. “Deze gin, die gaat erin/ Voor ieder dal waar ik uit klom/ (–) Voor elke reden die nog komt/ Zij deze mooi of juist verdomd.”
Seidell: “Dat mag ook, maar het liefst niet elke dag.”
Wat is ziek en wat is gezond?
Gezondheid is een maatschappelijk ideaal. De nadruk ligt daarbij steeds meer op het stimuleren en sturen van ‘goed gedrag’.
De definitie van gezondheid is onderwerp van discussie. Eén populaire omschrijving komt van huisarts Machteld Huber, die gezondheid definieert als ‘het vermogen om zich aan te passen en een eigen regie te voeren, in het licht van de fysieke, emotionele en sociale gevolgen van het leven’.
Ook de definitie van ziekte is niet eenduidig. Ziekte kan biologisch worden opgevat: je bent ziek als je niet normaal kunt functioneren. Of normatief: iemand is pas ziek als hij of zij door zijn toestand lijdt of hinder ondervindt bij het functioneren of nastreven van zijn doelen. Volgens andere opvattingen wordt ziekte vooral bepaald door sociale en culturele normen.
Maatschappelijke normen spelen een rol bij wat als gezond of ongezond wordt gezien. Zo werd homoseksualiteit in de negentiende eeuw ineens een aandoening en duurde het tot 1987 voordat het helemaal uit het handboek voor geestesziekten werd geschrapt. Andersom waren obesitas en verslavingen tot voor kort geen ziekten.
Het idee van volksgezondheid bestaat sinds de negentiende eeuw. De mate waarin de overheid daarin stuurt is cultuur- en tijdgebonden. In de jaren tachtig bijvoorbeeld hield de aidsepidemie iedereen in de greep, maar haalde niemand het in zijn hoofd om seks te verbieden of disco’s te sluiten tot er een vaccin zou zijn.
Bemoeienis met gezondheid – van overheid, bedrijfsleven en maatschappelijke organisaties – gaat tegenwoordig vooral over het reduceren van risico’s, vaak via gedragssturing. Dit heeft neveneffecten zoals stigmatisering, maar critici vrezen ook voor een brave new world, waarin technocraten bepalen hoe iedereen leeft.
Volgens hoogleraar voeding en gezondheid Jaap Seidell moet de overheid meer bescherming bieden en zorgen voor schone lucht, drinkwater en goede voeding.
