Laatst, bij een housewarming, vertelde de trotse huizenbezitter dat hij binnenkort onder het mes moet. Nieuwe heup. Maar, schoot me te binnen, hij had laatst toch al een nieuwe heup gekregen? Dat klopte, maar de chirurg van de privékliniek had op de foto gezien dat het een kwestie van maanden was voordat die andere heup ook ging ‘muiten’. Nou, had de patiënt gezegd, vervang ’m dan meteen maar, en daarop was de afspraak snel gemaakt. 

Nieuwe heupen? Hoe oud was de kennis dan? 

‘Slechts 63 lentes’, klonk het opgewekt.

Op mijn verbaasde blik reageerde hij met: “Ja, of ik het nu laat doen of over tien, vijftien jaar, het zal een keer moeten gebeuren. Nu ben ik nog jong, tussen aanhalingstekens dan hè, en herstel ik er sneller van dan wanneer ik er zo lang mee wacht.”

Maar, wilde ik toch weten, hij was toch geen acuut geval?

“Het was een soort van preventief. En joh, alles vergoed hè.”

Maar dacht die arts nou aan jou of aan zijn eigen portemonnee?

“Wat maakt dat nou uit?” luidde het antwoord. “Van mij mag die jongen heus wat verdienen aan mij.”

Zou het door zulke zich als prinsjes gedragende patiënten en commercieel ingestelde artsen komen dat de gezondheidszorg te maken heeft met een ‘infarct’, een gedeeltelijke of totale belemmering van de toevoer van en naar arts, zorgverzekeraar en patiënt? Dat knelt temeer daar ik zelf op een leeftijd ben gekomen dat ik me afvraag of er te zijner tijd nog geld of personeel voorhanden zijn om mij te voorzien van een nieuwe heup of knie, of om mij af te helpen van welke andere ouwelullenkwaal ook.

Wat ik aan de coronapandemie zo griezelig vond was, dat de ziekenhuizen maar alarm bleven slaan. De aanblik van al die oververmoeide artsen en verplegers ging door merg en been. Die bedden op de gangen, bij gebrek aan kamers, de overvolle mortuaria. Onwerkelijk. Nederland moest op slot, anders was de tragedie helemaal niet meer te overzien. Gelukkig zagen de meesten de ernst van de situatie in, en intussen ligt de pandemie behoorlijk achter ons, maar de toevoer in de zorg blijft knellen.

Het verpleegkundig personeel had steeds minder trek om tropenuren te draaien.

Dat wreekt zich met name in de thuiszorg. Nicole – niet haar echte naam, maar ze spreekt liever vrijuit onder een andere naam – is thuiszorgmedewerkster in het noordwesten van het land. Ze spreekt over een ‘sneeuwbaleffect’ als gevolg van een wijziging in 2020 van de bijdrage van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Voorheen betaalde men voor huishoudelijke ondersteuning een bedrag gebaseerd op het inkomen van de hulpbehoevende. Daarna is deze eigen bijdrage teruggebracht naar 19 euro per maand, voor iedereen en ongeacht het inkomen. De ‘aanzuigende’ werking die dat met zich meebracht heeft, aldus Nicole, tot een ‘infarct’ geleid waar de thuiszorg nog niet van is bekomen, ook al heeft het kabinet aangekondigd dat de eigen bijdrage voor huishoudelijke hulp vanaf 2025 weer afhankelijk wordt gemaakt van het inkomen. 

Met dat ‘infarct’ bedoelt Nicole de oneindige wachtlijsten, die ook nog eens langer werden doordat steeds meer personeel na corona de zorg verliet. Ook het gediplomeerde verpleegkundig personeel dat steeds minder trek had om tropenuren te draaien, zoals ’s ochtends vanaf 07.00 beginnen met mensen aankleden tot een uur of tien, daarna uitrusten of iets anders doen, maar van 16.00 uur tot een uur of 8 weer volop in touw om mensen te laten eten, medicijnen te geven en in bed te stoppen. 

Overigens lieten die gediplomeerde collega’s die de zorg vaarwel zeiden zich vervolgens inhuren als zzp’er. Vaak voor twee, drie keer zoveel geld. In Nicoles regio zijn ze soms genoodzaakt exact diezelfde oud-collega’s opnieuw in te huren. Vaak via lucratieve bemiddelingsbureaus. De planners van Nicoles organisatie zijn dagelijks aan het onderhandelen over de tarieven van deze collega’s. Absurd, ze heeft er geen andere kwalificatie voor.

Om de druk te verlichten hanteren Nicole en haar collega’s de kaasschaafmethode van overal een beetje minder zorgverlening, zodat een zo groot mogelijke groep hulpbehoevenden tenminste iets krijgt. Maar dat bevordert de kwaliteit van de zorg niet bepaald. Kinderen van hulpbehoevenden wonen soms ver weg en kunnen geen mantelzorg verlenen, maar stellen wel hun eisen. Nicole spreekt van ruzies met familieleden die de zorg ontoereikend vinden. Er worden soms zelfs bedreigingen geuit aan zorgmedewerkers. Ze vertelt voorts over de schrijnende situatie waarin hoogbejaarde patiënten die een heup hebben gebroken soms zitten. Vaak liggen zij twee tot drie weken in het toch al zo dure ziekenhuis, omdat er thuis niemand is die hen kan verzorgen of omdat het verpleeghuis afgeladen vol zit. 

Huisartsen, heet het, zijn de poortwachters van de zorg. Als het ‘infarct’ ergens voelbaar moet zijn, dan in hun spreekkamer. Hilly ter Veer (40) is huisarts in het Drentse Norg en wijde omgeving, naar eigen zeggen het echte platteland, en tevens bestuurslid van de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV). Vooral uit hoofde van die laatste functie weet zij wat er leeft onder de circa vijfduizend praktijken die er in Nederland zijn. Het algemene beeld is dat huisartsen veelal spilfiguren zijn in straten, wijken, gemeenschappen. Huisartsen zijn uiterst benaderbaar. 

“Dat zouden we in deze tijd van verregaande individualisering veel meer moeten koesteren,” vindt Ter Veer, maar dat oordeel verdraagt zich lastig met de praktijk waar een consult meestal niet langer kan duren dan tien minuten. Dat tijdsbestek bestond altijd al, maar anno 2023 is dat te kort voor de zorgvragen die vele malen complexer zijn geworden. Mensen denken vaak van de hoed en de rand te weten dankzij internet, maar onderhuids leven er vaak spanningen, (financiële) zorgen of hebben zij te maken met andere chronische aandoeningen waarvan zij vaak geen weet hebben maar die minstens zoveel aandacht vergen. 

Hilly ter Veer vindt tien minuten echt te kort. “Een vrouw van negentig heeft al tien minuten nodig om haar panty uit te trekken. En als die vrouw er dan toch is, controleer ik ook even de verzakking waarmee ze kampt, of kijk ik naar de verschillende medicijnen die ze slikt. Dat doe je in één keer, daar laat je iemand van die leeftijd niet drie keer aparte afspraken voor maken.”

Volgens het LHV-bestuurslid zou een uitbreiding van het consult van tien naar vijftien minuten al behoorlijk schelen. Volgens haar is aangetoond dat artsen met iets meer tijd per consult minder verwijzingen afgeven, dat patiënten tevredener en opgeluchter de spreekkamer verlaten, minder vaak terug hoeven komen en dat het werkplezier van het team in de huisartsenpraktijk toeneemt. 

De LHV probeert die ‘meer tijd voor de patiënt’ ook te bewerkstellingen, Maar, aldus Ter Veer, de zorgverzekeraars wilden het tot nu toe niet, vanwege kosten en efficiency. De zorgverzekeraar vergoedt de huisarts zo’n elf euro voor tien minuten consult. Als dat uitloopt, dan kan de arts per uur minder patiënten ontvangen en stapelt die achterstand zich per dag en per week op, waardoor de enorme werkdruk in de huisartsenpraktijk inmiddels structureel is. 

“Wij huisartsen staan wat dat betreft met de rug tegen de muur, waarbij dan de zorgverzekeraar bij wijze van spreken het vuurpeloton vormt dat tot gratie zou kunnen besluiten. Gelukkig lijken er nu afspraken in de maak die de positie van huisartsen ten opzichte van de zorgverzekeraar versterken.”

Thans is 51 procent van de huisartsen praktijkhouder, zoals dat heet, en 45 procent is flexibel, zoals Hilly ter Veer zelf momenteel, wat inhoudt dat zij op meerdere plaatsen actief is. “Het zou mooi zijn,” zegt ze, “als in de nabije toekomst voor iedereen een vaste huisarts gegarandeerd kan blijven. Dus dat die balans van 51-45 procent wordt omgebogen in de richting van meer vaste huisartsen, veelal praktijkhouders. Mensen die een vaste huisarts hebben, leven langer en gezonder en gebruiken minder zorg, zo blijkt uit onderzoek. Als mensen een vast adres hebben, een vast aanspreekpunt, dan komt dat de kwaliteit van de zorg ten goede. En met verbeterde, vertrouwde zorg stijgt ook de kwaliteit van leven voor de patiënten en misschien wel voor heel zo’n buurt.”

Wij huisartsen staan met de rug tegen de muur, waarbij de zorgverzekeraar bij wijze van spreken het vuurpeloton vormt.

Hilly ter Veer, huisarts

Maar zou de huisarts niet zelf een bijdrage kunnen leveren om dat infarct tegen te gaan, bijvoorbeeld door wat assertiever te worden jegens patiënten die zo ongeveer eisen dat ze doorverwezen worden, de beste medicijnen krijgen, desnoods een second opinion krijgen, want de premie die zij betalen is immers hoog genoeg. Zorgconsumenten worden zij genoemd, en niet zelden zijn dat boomers, de verwende generatie geboren vanaf 1945 tot ruwweg 1960, die veel in hun leven zo ongeveer in de schoot geworpen heeft gekregen. (Zelden werkloos, altijd geprofiteerd van de economische hoogconjunctuur van de jaren zestig, altijd betaalbare huizen kunnen kopen, vroeg met pensioen.) Die houden niet van fysiek ongemak en stress, en leven niet eens zo voorbeeldig (ze lusten een wijntje). Zij eisen hun recht dus op bij de huisarts die hen – uiteindelijk moegebeukt – hun zin geeft en naar de specialist stuurt. 

Zouden huisartsen kortom, niet vaker ‘nee’ moeten verkopen en voet bij stuk moeten houden? Hilly ter Veer: “Daar heb je een punt, maar als je ‘nee’ wil verkopen, dan heb je veel uit te leggen. Dan moet je vertrouwen winnen van de patiënt om hem of haar te overtuigen. En dat gaat weer ten koste van de tijd van het consult.”

Zou Sire er niet eens een reclamecampagne tegenaan moeten gooien om mensen erop te wijzen dat ze niet voor elke scheet naar de huisartsen moeten rennen? Hilly ter Veer: “Er is schaarste wat betreft de huisartsenzorg, dus daar moeten we zorgvuldig mee omgaan. Dat zou de strekking van zo’n campagne kunnen zijn, denk ik. Tegelijk moeten we trots zijn op de laagdrempelige en doelmatige toegang tot onze zorg via de huisarts, waar landen om ons heen jaloers op zijn.” 

Vroeger ging een vrouw als haar kind koorts had naar de buurvrouw om advies, of zij stelde haar partner in kennis, raadpleegde vrienden of overige familie. Dat doen we niet meer in deze tijd. In plaats daarvan zoekt men antwoorden op internet, waar het wemelt van de medische sites waar je als leek niet alleen snel volkomen tureluurs van wordt, maar waar je vaak ook op het verkeerde been wordt gezet, waardoor het malen in het hoofd een aanvang neemt.

Onderdeel van die campagne zou moeten zijn hoe een halt is toe te roepen aan die almaar uitdijende groep van hypochonders. Mensen die bij het minste of geringste ongemak meteen denken dat ze uitgezaaide kanker hebben. Mij zou het niet verbazen als een substantieel deel van alle huisartsbezoeken in Nederland wordt afgelegd door dergelijke hypochonders. 

Hoe kijkt de politiek naar het infarct? SP-Kamerlid Maarten Hijink, belast met gezondheidszorg, vindt dat de belangrijkste oorzaak het personeelstekort is. “Daar kan de politiek bij uitstek wat aan doen door het werk in de zorg aantrekkelijker te maken. De salarissen in de middengroepen lopen tot tien procent achter op die van mensen in andere sectoren. Trek dat gelijk, zou ik zeggen. Verder vinden wij dat de politiek de verspilling in het stelsel tegen moet gaan. Te veel geld lekt weg uit de zorg door tal van commerciële activiteiten die worden verricht. Zo hebben sommige medisch specialisten gewoon een eigen bedrijf waarmee ze in een ziekenhuis werken. De prikkel om zo veel mogelijk mensen te behandelen is dan groot. Er zijn in dit stelsel te veel achterdeurtjes waar allerlei medische cowboys doorheen weten te glippen.”

Daarnaast is er de discussie rond het stelsel zelf, een politiek probleem dat de politiek ook moet oplossen. In 2016 lanceerde de SP een plan voor een totaal nieuw zorgstelsel, het Nationaal Zorgfonds. Daarmee zouden de marktwerking, de zorgverzekeraars en het eigen risico afgeschaft kunnen worden. Het zorgfonds, onder aansturing van de overheid, neemt de rol van zorgverzekeraars over en gaat zorgen voor de zorginkoop. Het Nationaal Zorgfonds kent geen keuzevrijheid uit zorgverzekeraars: iedereen heeft dezelfde basisverzekering en recht op dezelfde dekking en keuze uit ziekenhuizen en zorgverleners. De SP wil bovendien dat de basisdekking wordt uitgebreid met vergoedingen voor fysiotherapie, tandheelkunde en geestelijke gezondheidszorg.

Anno 2023 ligt het plan er nog steeds, maar beseft iedereen dat invoering ervan veel tijd vergt. Bij de SP zijn ze vooralsnog tevreden als er ‘tussenstapjes’ genomen kunnen worden. Hijink: “Destijds werd de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) – vanuit het idee dat die wet te groot en te log werd – opgeknipt in tal van kleine wetten, zoals de Wmo, de wetten van de zorgverzekeraar, van de langdurige zorg, enzovoort. Maar al die nieuwe wetjes vertonen een complexe onderlinge samenhang, en hebben een enorme bureaucratie in de hand gewerkt. Daar moet het Nationaal Zorgfonds verandering in brengen.”

Maarten Hijink meent voorts dat er ook een andere financiering van de ouderenzorg nodig is. “Gemeenten betalen nu voor de zogeheten valpreventie, dat zijn maatregelen die voorkomen dat ouderen vallen in hun eigen woning. Dat is heel belangrijk, maar als de gemeente dat goed doet, dan komt de financiële winst bij zorgverzekeraars, terwijl de gemeente de rekeningen betaalt. Het liefst zouden wij zien dat zorgaanbieders onderling en in goede samenwerking bekijken hoe ouderen het beste geholpen kunnen worden. Dan moet je door al die verschillende zorgwetten heen breken en kijken wat voor ouderen nodig is. Nu gaat ongelofelijk veel geld op aan bureaucratie, overleg en gedoe over geld.”

Liever minder concurrentie en meer samenwerking.’

Ton van Houten, bestuursvoorzitter Zorg en Zekerheid

We geven volgend jaar meer dan honderd miljard euro uit aan zorg. Een godsvermogen, vindt ook Hijink. “Ik zeg het Aad de Groot van zorgverzekeraar DSW graag na: de zorguitgaven kunnen probleemloos blijven groeien, zolang dat maar binnen de stijgingspercentages van de economische groei is. Op zichzelf heb ik geen moeite met stijgende kosten, zolang het geld maar goed wordt besteed en de samenleving profiteert. Goede gezondheidszorg is een investering in onze beschaving, maar die moet het niet aan de verkeerde dingen worden besteed. Wat De Groot zegt, klopt dus niet helemaal. Als aandeel van onze economie kan onze zorg best wat groeien. Uiteindelijk gaat het erom wat mensen, de politiek, voor gezondheidzorg overhebben.”

Hijink vindt verder dat ziekenhuizen anders gefinancierd moeten worden. “Dat we de acute zorg in ziekenhuizen op basis van het aantal behandelingen betalen is onzin. Dat zou hetzelfde zijn als dat ik als Kamerlid betaald word per uitgesproken woord. We moeten de acute zorg dus voor de beschikbaarheid betalen. DSW is de enige zorgverzekeraar die het Integraal Zorgakkoord niet heeft ondertekend, maar zij maken in hun eigen regio een eigen zorgakkoord. Ik ondersteun De Groot als hij zegt dat je het van onderaf moet opbouwen.”

In een interview met de Volkskrant legde De Groot uit hoe hij drie jaar geleden zag dat de grootste opgaven straks in de ouderenzorg komen te liggen. “We hebben toen alle partijen in de regio bij elkaar geroepen en gezegd: als we zo doorgaan, is de ouderenzorg over tien jaar niet meer uitvoerbaar. Dus hoe gaan we dat organiseren? Wat kunnen we doen aan preventie, waar zijn alternatieve woonvormen, wat doen we met het vastgoed dat zorgorganisaties niet meer nodig hebben, maar over tien jaar weer wel? En waar komen de coördinatiepunten? Dat is in de regio veel makkelijker, want iedereen kent elkaar en iedereen heeft elkaar nodig.”

Die nadruk op de regio brengt met zich mee dat de zorgverzekeraar niet meer de marktpartij is die tegenover een andere zorgpartij staat om te onderhandelen over de prijs. Maar de zorgverzekeraar transformeert in een soort organisator van zorg en preventie. Het is een ontwikkeling die ook elders, en al eerder, is ingezet. Zoals bij zorgverzekeraar Zorg en Zekerheid (500.000 verzekerden) die in de regio Leiden, Amstelland en Haarlemmermeer actief is. Voor bestuursvoorzitter Ton van Houten is de cruciale vraag de komende jaren hoe de zorg – met alle voornoemde demografische ontwikkelingen in het verschiet – niet alleen kwalitatief van hoogwaardig niveau is, maar ook toegankelijk en betaalbaar blijft. Naast aandacht voor de regio zet Zorg en Zekerheid zich ook in voor verdere ontwikkeling van digitale zorg. 

“Er loopt nu een pilot met het LUMC en Marente in Leiden en Katwijk,” vertelt Van Houten, “waarbij een bepaalde categorie hartpatiënten niet meer naar het ziekenhuis hoeft, maar gewoon thuis behandeld kan worden. Via meetapparatuur kunnen op die manier ook de bloeddruk en het gewicht in de gaten worden gehouden. Het is een pilot die een jaar loopt, maar we verwachten veel van deze mogelijkheid om de druk bij de ziekenhuizen weg te halen. Dat hebben we begin dit jaar ook gedaan met Alrijne en ActiVite, die nu een chemobehandeling thuis kunnen geven.”

Behoud van kwaliteit en betaalbaarheid vergt volgens Zorg en Zekerheid ook meer tijd van de huisartsen voor de patiënt. Het zal de Landelijke Huisartsen Vereniging als muziek in de oren klinken. Meer tijd per consult zal het aantal zogeheten draaideurconsulten aanzienlijk verminderen, om de eenvoudige reden dat huisartsen meer tijd krijgen te ontdekken wat de patiënt werkelijk scheelt. (En niet zelden blijken de klachten aanmerkelijk minder ernstig te zijn dan aanvankelijk gevreesd.) Soms kan de patiënt daarom beter een verwijzing naar het sociale domein krijgen, bijvoorbeeld om eenzaamheid of schulden aan te pakken. Ook multidisciplinaire samenwerking, zoals dat in het jargon heet, verdient meer aandacht: patiënten worden betrokken in het overleg met artsen en overig medisch personeel als er bijvoorbeeld gesproken moet worden over de vervolgbehandeling.

Maar impliceert meer tijd voor een consult niet juist dat patiënten nog meer tijd opeisen? Van Houten erkent dat patiënten mondiger zijn geworden, en veeleisender, niet in de laatste plaats omdat ze zich voorafgaand aan een huisartsenbezoek vaak thuis al via internet ingelezen hebben en de medicijnen kennen, zelfs bij hun Latijnse naam, waarover zij menen te moeten beschikken. “Toch is uitbreiding van de spreekuurtijd gewenst, omdat je zo nu eenmaal meer gelegenheid krijgt te achterhalen wat er werkelijk speelt bij iemand. Maar deze verandering houdt wel in dat artsen het niet allemaal alleen afkunnen, maar behoefte hebben aan ondersteunend personeel, en daar wringt ’m de schoen vooralsnog, vanwege de tekorten in die sector.” 

De derde pijler betreft dus de regio. Negentig procent van de zorg gebeurt in de regio. Zorg en Zekerheid (ZZ) houdt zich al tweehonderd jaar bezig met regionale samenwerking. Dat doet de zorgverzekeraar niet alleen via hun zorginkoop en via samenwerking met gemeenten, maar ook via steun voor gezonde projecten. ZZ is jaren geleden een ‘tegenbeweging’ gestart om mensen van zorg naar gezondheid te bewegen. Daarbij luidt het credo: niet alle zorg hoeft medisch te zijn. ZZ zegt geen financieel belang te hebben bij zorginkoop, maar wel een maatschappelijk belang: zorgen dat er in een buurt goede en betaalbare zorg is. Men kent de regio en de zorgverleners goed, waardoor er al een kwalitatief goede infrastructuur bestaat. Voorbeeld is de niet-planbare nachtzorg, waarvoor met alle regionale zorgorganisaties afspraken zijn gemaakt. Hierdoor hoeven zij niet allemaal zelf medewerkers in de nacht stand-by te hebben.

Van Houten: “We moeten niet alleen onderhandelen over prijzen, maar ook over hoe we efficiënter kunnen werken met z’n allen, doelmatiger en ten slotte goedkoper voor alle partijen. Liever minder concurrentie en meer samenwerking.”

Herstel van eigen Wmo-bijdrage, meer tijd voor het consult, meer salaris voor de verpleegkundigen, andere financiering van de ouderenzorg en de ziekenhuizen, problemen aanpakken op regionaal niveau – zouden we met al deze grote en kleine ingrepen daadwerkelijk de ‘patiënt’ die zorg heet, van een wisse dood weten te redden? Zolang de bevolking blijft groeien en ouder wordt en de personeelstekorten oplopen, lijkt het dweilen met de kraan open. Misschien zou de redding eens op andere wijze ‘aangestuurd’ kunnen worden: via het gedrag van de (aspirant-)patiënten zelf. Opdat zij niet meteen de huisartsenposten platbellen bij het eerste piepje op de borst, geen grote muil opzetten tegen de dokter als die twijfelt over een doorverwijzing, opdat zij voorts gaan beseffen dat pijn bij het leven hoort, evenals stress en domme pech (‘waarom moet ik dit nou krijgen?’). 

Mocht u lijden aan Aanstelleritis: er zijn goede cursussen die u ervan afhelpen.

En als u aan A. lijdt, de A. van Aanstelleritis: er zijn goede cursussen die u ervan afhelpen. In het algemeen zouden we meer moeten snappen dat gezondheid niet altijd maakbaar is, hooguit een beetje stuurbaar door bijvoorbeeld te letten op hoe je leeft. De overheid heeft al campagnes tegen het roken opgezet. Zorg en Zekerheid sponsort niet toevallig de basketbalclub ZZ Leiden, uitkomend in de eredivisie, en tal van sportevenementen, zoals recentelijk de Duin en Bollen Vierdaagse en de Leiden Marathon. Tal van andere zorgverzekeraars adverteren volop met bewegen, voeding, gezonder leven, positieve gezondheid en meer van dat soort termen uit de gezondheidsmarketing.

Aan het begin van elk nieuw jaar zijn de goede voornemens niet aan te slepen. Het zou mooi zijn als het in 2023 niet bij woorden blijft, of alleen tot maanden als dry january of stoptober, maar dat we ons er ook naar gedragen, liefst een beetje blijvend. 

Met uw donatie steunt u de onafhankelijke journalistiek van HP/De Tijd. Word donateur of word lid, al vanaf €4 per maand.