Veel problemen bij maatschappelijke organisaties komen voort uit New Public Management, berichtte u deze zomer in een tweet. Wat houdt dit begrip in?

“Vanaf de jaren zeventig, tachtig werden managementideeën uit het bedrijfsleven ook gangbaar in de publieke sector. Sindsdien leveren alle bestuurs- en bedrijfskundige opleidingen mensen af die niet uitgaan van de gewenste resultaten, maar van taken die zo efficiënt mogelijk moeten worden uitgevoerd. Dat is een enorm verschil.”

Was er een aanleiding voor uw bericht?

“Er zijn voortdurend aanleidingen in de maatschappij. In dit geval werd ik getriggerd door het Integraal Zorgakkoord van minister Kuipers van Volksgezondheid. Dat is bedoeld om grote problemen in de zorg op te lossen, zoals personeelstekorten en de stijgende zorgvraag. Maar de manier waarop dit akkoord is opgesteld is exemplarisch voor New Public Management. Het ministerie heeft het namelijk samen met bestuurders van onder andere verzekeraars en brancheorganisaties geschreven. Mensen die in de zorg werken zijn er nauwelijks bij betrokken. Zo’n aanpak zou dertig jaar geleden ondenkbaar zijn.

“Blijkbaar zijn we het normaal gaan vinden dat iedereen beleidstaal orakelt en dat er gedacht wordt vanuit de overheid en belangenorganisaties in plaats van uit vakmanschap. Het zorgakkoord geeft geen enkele inhoudelijke visie op gezondheid, noch over hoe we zullen omgaan met allerlei zorgvragen van mensen. Het stuk gaat over efficiëntie en ademt financiële afspraken en marktwerking. Nog steeds allemaal in de geest van New Public Management.”

New Public Management veroorzaakt allerlei ellende, stelt u. Waar doelt u op?

“Die zogenaamde efficiëntieslagen hebben geleid tot verlies van kennis, van autonomie en werkplezier van medewerkers. Hierdoor zijn deze vakmensen en ambtenaren steeds slechter geworden in hun werk en dat heeft grote gevolgen. Een inmiddels gepensioneerde vriend van mij is een uitstekende wijkagent. Hij vertelde dat hij steeds minder kon doen wat hij zelf nodig achtte om de veiligheid van bewoners te bevorderen en sores in de wijk te voorkomen.

“Die afkalving van zijn werk begon na het instellen van de Nationale Politie. Voortaan zou de politie vanuit één centrale via beeldschermen heel Nederland in de gaten houden en zo de veiligheid borgen. Dat werkte natuurlijk voor geen meter. Het is concentratie van macht: de bestuurder die voor alles verantwoordelijk is, managers die over delen daarvan gaan, en de vakmensen die onderaan hobbelen. Doordat de politie sindsdien van bovenaf georganiseerd wordt, komen wijkagenten nauwelijks nog aan wezenlijke zaken toe.

Die zogenaamde efficiëntieslagen hebben geleid tot verlies van kennis, van autonomie en werkplezier van medewerkers

“Een ander voorbeeld: het onderwijs. De meeste leerkrachten zijn er goed in kinderen te leren lezen, schrijven en rekenen, en ze opvoedkundig essentiële dingen mee te geven. Maar het ministerie van OCW vond schaalvergroting belangrijk. Er kwamen directeuren en managementteams de scholen binnen die bepaalden hoe het onderwijs eruit moest zien. Zo werd lesgeven steeds ingewikkelder en onaantrekkelijker. Veel scholen werden leerfabrieken die vaste roosters doorlopen en waar kinderen veelvuldig getest worden. Alles moet immers efficiënt en meetbaar zijn.

“Vergelijkbare patronen zie je overal: bij het UWV, de Belastingdienst, bij gemeentes, in de Jeugdzorg, bij het Centraal Orgaan opvang Asielzoekers (COA)…”

Hoe verhoudt New Public Management zich tot het neoliberalisme, privatisering, een kleinere overheid?

“Ze hangen nauw met elkaar samen. Door het neoliberalisme, de marktprikkels en New Public Management zijn er patronen ontstaan waardoor de natuurlijke autoriteit van professionals steeds verder afbrokkelde en werd overgenomen door bestuurders en managers.” 

Ik vind ‘professionals’ ook wel een management-woord.

Lacht. “Oké, het zijn vakmensen wier kennis ondergeschikt is geworden aan strategieën, beleidsplannen en doelstellingen van organisaties.”

Hoe kon New Public Management wereldwijd zo populair worden?

“Na de Tweede Wereldoorlog werden schaalvergroting en marktprikkels belangrijke thema’s in het bedrijfsleven. De overtuiging groeide dat bedrijven veel efficiënter georganiseerd waren dan publieke sectoren. Ze konden veel produceren in weinig tijd en tegen zo laag mogelijke kosten. Daar kon de publieke sector veel van leren, vond men.

“De zorg laat goed zien wat er toen in grote lijnen gebeurde. Vroeger hing het inkomen van huisartsen en specialisten niet af van het leveren van diensten. Maar sinds de jaren tachtig zijn er steeds meer prikkels die hun gedrag beïnvloeden. Vooral de diagnose-behandelcombinaties (dbc’s): als je iets uitvoert, krijg je een bepaald bedrag. Als je iets niet doet, of iets voorkomt, krijg je niets. Met die wetenschap gingen specialisten en ziekenhuizen zich als ondernemer gedragen.” 

Even terug naar uw eigen loopbaan. Als achttienjarige begon u een economische opleiding, maar u kwam uit in de verpleging. Hoe is dat gegaan?

“Ik zou economie studeren in Rotterdam, maar vrienden gingen naar de heao in Eindhoven (hoger economisch en administratief onderwijs – red.), en ik ging met ze mee. Na twee jaar had ik er genoeg van.” 

Ging het op de heao al over New Public Management?

“Nee, wel over het taylorisme, waar New Public Management uit voortkomt. Dat werd heel positief beschreven: de wereld zou er zeer op vooruitgaan. Toen al botste dit management-denken met mijn wereldbeeld, omdat ik meer uitging van solidariteit en bestaanszekerheid.

“Twee tantes van me, kloosterzusters, werkten in een ziekenhuis in Indonesië. Ik wilde naar ze toe reizen om daar aan de slag te gaan, maar ze vonden dat ik eerst maar een vak moest leren. Toen heb ik de voormalige verpleegopleiding-A gedaan en een paar jaar later hbo-v (verpleegkunde – red.). Het Indonesië-avontuur heb ik uiteindelijk afgeblazen.

“Mijn afstudeerscriptie ging over de vercommercialisering van de gezondheidszorg. Ik had inmiddels het boek De markt van welzijn en geluk (1979) van Hans Achter-huis gelezen. Hij beschreef de iatrogene effecten van de zorg: dat de zorg zelf problemen creëert. Dit gebeurt nog steeds. Er zijn veel onnodige handelingen, en patiënten worden doorbehandeld omdat het geld oplevert.

“In 1986 begon ik als wijkverpleegkundige in een klein team van ongeveer tien hoogopgeleide vrouwelijke collega’s. ’s Morgens gingen we de wijk in, ’s middags deden we de consultatiebureaus. Met de patiënten bepaalden we wat er nodig was. Ons werk was erop gericht om onszelf overbodig te maken. Ik kon op eigen initiatief bij mensen langsgaan. Ik coachte vrijwilligers die wilden waken bij terminaal zieken. Doordat we baby’s en kleuters zagen, hadden we contact met veel moeders en konden we ook andere gezins- en wijkkwesties oppakken. Ons werk ging toen heel organisch.

“Vanaf 1993 moest alles anders. Er kwam een Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ) dat voortaan vanuit één kantoor bepaalde welke zorg iemand kreeg. Taken werden opgeknipt en er werden tientallen handelingen beschreven die allemaal bepaalde tarieven kregen. Van 1986 tot 1994 zorgden we voor onze wijk met een team van tien collega’s, daarna werd het tienvoudige nodig.” 

Het tienvoudige? Honderd medewerkers?

“Ja. Het afbouwen van zorg, onszelf het liefst overbodig maken, verdween heel snel uit de systemen, want zorgorganisaties hadden er belang bij om uren te schrijven. Het bedrijfsleven leverde de directeur-bestuurders en managers. Er kwamen beleidsafdelingen, administratieve afdelingen, HR-afdelingen, voorlichters. Aan de vakmensen werd nauwelijks gevraagd wat ze ervan vonden. Zo werden alle organisatienormen in de zorg tussen 1994 en 2000 op de kop gezet.

“Een direct gevolg was dat in de tien jaar die volgden de helft van de hbo-opgeleide wijkverpleegkundigen met het werk is gestopt. Ze hadden er geen zin meer in, omdat ze geen invloed meer hadden, omdat anderen bepaalden wat ze moesten doen, en omdat ze elke minuut moesten verantwoorden. Vergelijkbare processen zag je in de hele publieke sector.

“De kern van mijn verhaal is: generaties lang gaven vakmensen hun kennis door aan collega’s, en elke generatie probeerde het werk te verfijnen en te verbeteren. Sinds New Public Management is dit niet meer mogelijk. Sterker nog, het werk kachelt achteruit. Toen ik verpleegkundige werd, was het niveau van de wijkverpleging vele malen hoger dan tegenwoordig. Dat zie je ook terug in de resultaten. Door ons meer op efficiëntie te richten is de effectiviteit juist naar beneden gegaan.”

Is dit de reden dat u in 2007 met Buurtzorg bent begonnen?

“Ja, ik wilde terug naar vakmanschap. Mijn uitgangspunt is dat mensen de ruimte moeten hebben om zelf te beslissen wat ze volgens hun achtergrond, opleiding en beroepsethiek nodig achten, en dat ze ruimte moeten krijgen om steeds beter te worden in hun vak.

“Uit eigen ervaring in de wijkverpleging wist ik dat een team van tien goed opgeleide mensen alle kwesties makkelijk kan regelen en oplossen. Zelf organiseren, zelf sturen, met elkaar werkafspraken maken, daar draait het bij Buurtzorg om. De kwaliteit zou omhooggaan en de kosten omlaag, berekende ik, omdat verpleegkundigen alleen nog maar zouden doen wat er nodig was. Bij Buurtzorg zouden alleen gemotiveerde mensen werken.”

En, is dit uitgekomen?

“Het is állemaal uitgekomen. Veel van de vroegere wijkverpleegkundigen meldden zich bij ons en gingen weer aan de slag. Er zijn twee grote onderzoeken uitgevoerd (door EY in 2009 en KPMG in 2014– red.), want er was en is nog steeds veel ongeloof over ons concept. Landelijk werd er in 2014 in de thuiszorg gemiddeld 168 uur zorg per cliënt gegeven. Buurtzorg deed dit in 108 uur per cliënt, een derde minder. Inmiddels zitten we nog lager, op 76 uur, en ik verwacht zelfs dat we naar 60 uur kunnen, zonder dat het ten koste gaat van kwaliteit. We besteden als organisatie wel veel aandacht aan het coachen van onze verpleegkundigen voor allerlei verschillende taken die op hun pad komen, zoals de omgang met familieleden van de cliënt.”

Nog even terug naar de jaren tachtig. Uw generatie had te maken met jeugdwerkloosheid, woningnood, het krakersbestaan, de punk- en new wave-tijd. Is het niet opmerkelijk dat veel leeftijdsgenoten zo makkelijk meegingen in de gedachten van New Public Management?

“Ze maakten carrière. Wie een bepaalde rol krijgt, bekijkt de wereld vanuit die positie en benadrukt de positieve kanten ervan. Dit overkwam mij ook. Na de wijkverpleging was ik tien jaar regiodirecteur in de zorg. Ik was ervan overtuigd dat ik vanuit die functie veel kon verbeteren, wat niet het geval was.

“In 1998 deed ik de MBA-opleiding (Master of Business Administration). Dit is de wereld van de managementvakken: informatie-, HR-, strategisch, financieel en operationeel management. Mensen met deze opleiding spreken in codes; het lijkt een geheim genootschap dat elkaar over de hele wereld verstaat. Ze hebben geen emotionele binding met de inhoud van een sector en zijn inwisselbaar. Ministers worden CEO van een bedrijf, en andersom. Bestuurs- en bedrijfskundigen hebben het voor het zeggen. Het is tekenend dat de invloedrijkste persoon in de zorg jarenlang Pauline Meurs was, hoogleraar bestuur van de gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit.

“New Public Management heeft geleid tot een wildgroei van allerlei functies en beroepen die geen enkel nut hebben voor het oplossen van gezondheidsvragen, noch voor de kwaliteit van onderwijs, en het land wordt er ook niet veiliger of schoner door. Het zijn bullshit-banen. Mensen denken zelf dat ze erg belangrijk zijn, anders zouden ze immers niet zoveel salaris krijgen. Het is zand in de ogen. En zo gaat er bakkenvol geld naar besturen, managers, administratie en verantwoording. Als ik bij zorgorganisaties aan tafel zit, spreek ik met bestuurders, juristen, en communicatiemedewerkers, nauwelijks met artsen en verpleegkundigen.”

Voor dit interview mailde u me: “Als ik in Scandinavië ben, wordt New Public Management vaak aangehaald als ‘de grote oorzaak voor de huidige maatschappelijke problemen’. In Nederland wordt het, helaas, nog onvoldoende zo gezien.”

“Het begrip is hier inderdaad niet erg gangbaar. Bovendien, Nederland heeft zijn mensvisies allang ingeruild voor zakelijke belangen. Ik memoreer maar even PvdA-voorman Wim Kok, die medio jaren negentig vond dat zijn partij haar ideologische veren moest afgooien. Scandinavische landen hebben een socialistischere achtergrond. Daar denkt men met weemoed terug aan de tijd dat vakmensen konden doen wat ze belangrijk vonden.

“De Deense minister van Volksgezondheid is inmiddels zo ver dat ze het Buurtzorg-principe wil doorvoeren. Een kwart van het zorgbudget daar gaat op aan indirecte functies. Ik heb haar uitgelegd dat met Buurtzorg dit aandeel in tien jaar tijd zal zakken naar tien procent. Bovendien komt dan overtollig personeel beschikbaar voor primaire vakken als politie, onderwijs en zorg.” 

Van meet af aan zijn er zorgen over het management-denken. Zelf trekt u al vijftien jaar aan de bel. Er verandert niets.

“We kunnen goed beschrijven wat er niet goed gaat, maar zijn niet goed in het ontwikkelen van alternatieve concepten. Toch komt er in veel landen inmiddels wel een en ander op gang. Er zijn grote bedrijven die nadenken over mensgericht organiseren, over zelforganisatie en zelfsturing. Harvard University (VS) geeft sinds deze herfst colleges over Buurtzorg. Ik zal er een gastcollege geven. De Insead business school in Parijs is ook al een paar jaar met Buurtzorg bezig, dus dat is hoopvol.”

Bij de publieke sector in Nederland, waaronder de overheid, beweegt er nog weinig.

“De regering werkt nog extreem als een managementteam. Premier Rutte is er trots op geen visie te hebben, terwijl we een overheid nodig hebben die twintig jaar vooruit kan kijken. Volgens recente enquêtecijfers hebben Nederlanders steeds minder vertrouwen in de overheid. Ondertussen lopen we aan tegen hoge prijzen en hebben we keuzestress over welk energiebedrijf of welke ziektekostenverzekering de beste aanbieding heeft. We worden met veel ingewikkeldheid opgezadeld en de overheid heeft er nauwelijks invloed op wanneer het niet goed gaat.

Premier Rutte is er trots op geen visie te hebben, terwijl we een overheid nodig hebben die twintig jaar vooruit kan kijken

“Dat de overheid te star is om veranderingen door te voeren, komt doordat er vrijwel niemand vakinhoudelijke kennis heeft, wat alleen al blijkt uit het feit dat ambtenaren en politici makkelijk van het ene naar het andere departement verhuizen. Herman Tjeenk Willink (voormalig vicepresident van de Raad van State – red.) vertelde me vijftien jaar geleden al dat het managementmodel bij de overheid dreigde vast te lopen en dat dit tot uitwassen leidt. Toen waren we nog lichtjaren verwijderd van de toeslagenaffaire.”

Recent heeft Tjeenk Willink bij de ontvangst van de PrinsjesPrijs 2022 iets vergelijkbaars gezegd: ‘De uitvoering is dolgedraaid’ en “Na veertig jaar economisch denken over de overheid zijn de inhoudelijke deskundigheid en de capaciteit voor het uitdenken, uitwerken en uitvoeren (–) drastisch afgenomen.”

De hamvraag is: kan het Buurtzorg-concept door andere sectoren worden overgenomen, door de politie bijvoorbeeld, of de lokale overheid? Kunnen zij met zelfsturende teams werken?

“Ik spreek al jaren met allerlei sectoren, ook buiten de zorg. In alle branches kun je nadenken over minder bureaucratie en zelforganiserende teams, overal kun je managementfuncties omzetten in coachfuncties. Het is vooral een kwestie van doen.”

U bent nu 62 jaar. Wordt u er niet moedeloos van dat het wiel steeds opnieuw moet worden uitgevonden?

Lachend: “Ja, ik ben 62. Ik heb nog steeds het gevoel dat ik kan bijdragen aan een betere samenleving en ik raak er niet door gefrustreerd dat alles stroperig gaat. Ik werk samen met mijn partner en twee zoons. Zij zien zo veel mogelijkheden, dat is nog steeds zeer inspirerend.”

Ik vond nog een ouder twitterbericht van u: “Als je activiteiten in de zorg opknipt, dan leidt dat tot extra coördinatie, management, extra bureaucratie en minder aandacht voor de patiënt. Wat hebben we afgelopen dertig jaar in de zorg gedaan? Alles opknippen in taken, activiteiten, processen. Nu hebben we flink wat lijm nodig!” 

“Ja, mooi gezegd.”

Ik ontroer u met uw eigen woorden. 

Lacht.

Wat is buurtzorg?

Tegen alle managementmantra’s in begon Jos de Blok (1960) in 2007 met Buurtzorg: kleine zelfsturende teams van circa tien personen die de wijkzorg op zich nemen en onderling hun werkafspraken regelen. Er zijn geen managers en geen leidinggevenden. Deze thuiszorgorganisatie lijkt in grote lijnen op de vroegere wijkverpleging. Het motto is: ‘Betere zorg tegen lagere kosten’.

In vijftien jaar groeide de organisatie in Nederland uit tot circa 1500 Buurtzorgteams, waar circa 15.000 (wijk)verpleegkundigen en ziekenverzorgenden werken. Het hoofdkantoor in Almelo telt vijftig mensen. Door het hanteren van één tarief is ook de administratieve last beperkt: slecht 5 procent van het werk bestaat uit registratie. Jos de Blok wordt over de hele wereld uitgenodigd om over zijn concept te vertellen en overheden en organisaties te inspireren.