Op televisie en op Youtube lijkt een gastric bypass een simpele operatie. De patiënt wordt binnengereden, onder narcose gebracht, de chirurg maakt een paar gaatjes in de buik, verkleint de maag, verlegt de dunne darm en drie kwartier later wordt de patiënt alweer weggerold, een slanke toekomst tegemoet. Maar als je het in het echt meemaakt is het indrukwekkend – en veel ingewikkelder dan het op eerste gezicht lijkt.

Ik kijk op een koude novemberdag dag mee met een paar operaties die Eric Hazebroek en zijn collega’s uitvoeren. Hij is bariatrisch chirurg bij Vitalys, een kliniek tegen overgewicht en onderdeel van ziekenhuis Rijnstate in Arnhem. Er worden zo’n 12.000 bariatrische operaties per jaar uitgevoerd in Nederland, waarvan bijna 1300 in Arnhem. Het Slotervaart Ziekenhuis in Amsterdam deed er ongeveer evenveel. Bariatrie (van het Griekse ‘baros’ voor gewicht en ‘iatros’ voor arts) is een vakgebied dat sterk in de belangstelling staat en zich snel ontwikkelt. Bariatrie was na het faillissement van het Slotervaart een van de meest gewilde afdelingen en het hele team werd gretig binnengehaald door het Spaarne Gasthuis. Dat is begrijpelijk. Er zijn zo’n 350.000 ernstig obese mensen in Nederland (zie kader) en dat aantal stijgt. In het met veel fanfare gepresenteerde Nationaal Preventieakkoord was de overheid eind november optimistisch over het voorkomen van obesitas. Experts zijn somber: we gaan met zijn allen alleen maar dikker worden. Preventie werkt nauwelijks, afvallen bij morbide obesitas lukt maar vijf procent. Het enige dat bewezen effectief is tegen ernstig overgewicht is een maagverkleinende operatie. Hazebroek: “Ze kunnen met lijnen niet bereiken wat ik met een operatie doe. Het is het enige wat ze hebben.”

In 2007 schreef ik voor HP/De Tijd een verhaal over hoe de Nederlandse zorg tobde met het groeiende aantal obesitaspatiënten. Zij vormen een bijzonder probleem voor artsen en verpleegkundigen. Ze zijn vaak te zwaar en/of te breed voor de standaard stoelen, bedden, brancards, operatietafels, röntgenapparatuur, MRI-scans, weegschalen en douches. Moderne wc’s hangen tegenwoordig meestal aan de muur (dat dweilt makkelijker), maar die toiletten zijn niet stevig genoeg. Obese patiënten hebben een traditionele pot nodig, omdat een hangtoilet uit de muur komt als ze erop gaan zitten. Voor bijna alle aspecten van de zorg is een aparte oplossing nodig in de bariatrie.

De speciale bariatrische badkamer in het Rijnstate is bijvoorbeeld veel groter dan normaal en neemt de plek in van een gewone kamer met drie bedden. De douche is zeer ruim, zodat het personeel om de patiënt heen kan lopen. Rondom is aan de muur een stevige metalen stang bevestigd, die ook om de wastafel heen loopt. Een patiënt die zich vast wil grijpen, neemt anders de hele wastafel mee. Er zijn extra brede manchetten voor de bloeddrukmeting, een grotere weegschaal met beugels om je aan vast te grijpen en desnoods kan er een tillift ingeschakeld worden.

De grootste uitdaging was en is de operatie zelf. Het zijn geen traditionele operaties, waarbij de chirurg een snee maakt, maar laparoscopische ingrepen (oftewel kijkoperaties) waarbij de arts door een aantal kleine openingen werkt. Het kan ook niet anders, omdat de chirurg anders niet door de soms wel tien centimeter dikke vetlaag heen komt. Bij obese mensen is er bovendien het risico op huidproblemen, omdat grote operatiewonden vaak niet willen genezen.

Obese patiënten hebben een traditionele pot nodig, omdat een hangtoilet uit de muur komt als ze erop gaan zitten.

Het valt op hoe snel het vakgebied zich ontwikkelt. In 2007 sprak ik bariatrisch chirurg Ignace Janssen. Hij was een van de pioniers die in de jaren negentig begon met maagbandjes. Die worden inmiddels niet meer geplaatst, omdat onderzoek heeft uitgewezen dat ze niet effectief zijn en te veel bijwerkingen hebben. Janssen vertelde destijds dat ze een speciale, dure operatietafel hadden, die tot 350 kilo ging. Inmiddels is die twee jaar geleden vervangen door een speciale rijdende operatiestoel.

Bij de operatie van de vierde patiënt van de dag is goed te zien wat de voordelen daarvan zijn. Anesthesie-assistent Jan Besselink heeft een vertrouwenwekkende diepe stem en stelt de patiënt op de stoel gerust met wat small talk. “Ik ben Jan. Je kunt je gewoon ontspannen. Die narcose is wel lekker, hè? Niet verder vertellen hoor, anders wordt het hier te druk.” De patiënten gaan zelf op de operatiestoel zitten en na de operatie klimmen ze er ook zelf weer uit. Zo snel mogelijk op de been komen is beter voor het herstel. Vroeger lagen patienten dagen op bed en kregen ze standaard een katheter, omdat ze na de operatie veel moesten plassen. Uit onderzoek bleek dat dat allemaal niet nodig was en tot complicaties leidde. Nu gaan patiënten als het even kan binnen een of twee dagen naar huis. (Dat spaart bovendien dure ligdagen in het ziekenhuis uit.) Maar de operatiestoel is er vooral voor de verpleegkundigen en de artsen. Probeer maar eens een patient van meer dan honderd kilo van een ziekenhuisbed op een brancard te tillen, dan de loodzware brancard door de gangen te duwen, dan de patiënt op de operatietafel te tillen en dan alles in omgekeerde volgorde te herhalen na de operatie. Vandaar dat het ziekenhuis twee jaar geleden zes van deze innovatieve stoelen heeft gekocht. Hij heeft een elektromotortje en laat zich vlinderlicht besturen.

Voor anesthesisten vormen obese patiënten een uitdaging, om het zo maar eens te zeggen. Ze hebben last van ademhalingsproblemen omdat het vet op hun borst op hun longen drukt. Via een masker krijgen ze eerst onder druk lucht naar binnen, om ruimte te creëren in de luchtwegen. Omdat ze ook veel vet rond hun nek hebben, is het lastig om slangetjes in te brengen. In de stoel kan dat zittend. Als de patiënt eenmaal onder narcose is, kan de stoel naar achteren gezet worden. Dan gaan ook de zijkanten eraf en komen er twee steunen op, waar de armen van de patiënt op komen te liggen. De beensteun kan uiteen geklapt worden, tot twee poten die in omgekeerde V-stand staan. Daarop worden de benen vastgemaakt. Zo kan de chirurg tussen de benen van de patiënt staan, vlak voor de vaak omvangrijke buiken waar hij (in het Rijnstate zijn alle chirurgen man) zijn werk doet. Véél makkelijker dan vanaf de zijkant over een buik heen hangen.

Kortom, deze stoel spaart ruggen en schouders van verpleegkundigen en artsen. De patiënten zelf zijn er wat minder over te spreken. De stoel is nogal hard en ze zitten voortdurend in dezelfde houding.

Het is verbazingwekkend om te zien hoe snel een individueel mens verandert in een te opereren patiënt. De romp wordt met doeken afgedekt, behalve de buik, die met jodium wordt ingesmeerd. Dan gaat het eerste instrument de buik in. Daarmee blaast de chirurg onder druk CO 2 de buikholte in, om ruimte te creëren. Meteen daarna wordt de camera erin geschoven. Je kijkt zo via drie schermen in de buikholte, waar opmerkelijk veel ruimte is. Het is een vervreemdend gezicht om zo bij een ander mens naar binnen te kijken. Voor een buitenstaander is de buikholte, gezien door een klein cameraatje, een nogal onoverzichtelijke warboel van organen en vet. Heel veel vet, dat eruitziet als rauwe kipfilet.

Alleen de lever is direct duidelijk herkenbaar, een zwaar orgaan dat op de maag rust. De chirurg tilt de lever met een haak opzij en zet die via een gaatje in de buik met een vernuftige constructie aan de stoel vast. Zo is er meer ruimte om te werken, zonder dat een assistent de hele operatie die haak hoeft vast te houden. “Deze Nathanson-retractor is uitgevonden door een Australische arts, die is begonnen met een kleerhanger te experimenteren. Heb je meteen een instrument naar je genoemd,” zegt chirurg Hazebroek nuchter. Een ziekte of instrument naar je genoemd krijgen: hoger kan een arts niet stijgen.

Dan gaan de instrumenten erin. Hazebroek knipt in razend tempo een klein maagje ter grootte van een kiwi. Het snijvlak wordt meteen dichtgeniet, met een vernuftig apparaat. Zo nu en dan drijven er witte wolkjes door het beeld. “Dat is waterdamp,” zegt Hazebroek. Een van zijn instrumenten schroeit de snijvlakken meteen dicht en dat geeft waterdamp.

De buikholte is een nogal onoverzichtelijke warboel van organen en vet. Heel veel vet, dat eruitziet als rauwe kipfilet.

“Het is eigenlijk een magnetron op een stokje,” zegt de chirurg. Hij zoekt snel en geroutineerd zijn weg door darmen en vet. Op zeker moment pakt hij stukken darm, van steeds dezelfde lengte, telt de lengte bij elkaar op tot hij anderhalve meter heeft en maakt dan een gat. Hij hecht het andere stuk darm eraan vast.

In films roepen artsen voortdurend om instrumenten, waarna de OK-assistent het verzoek herhaalt en ze aangeeft (‘Scalpel!’, ‘Scalpel’). In deze OK is er alleen smalltalk. “Je ziet dat ik niets hoef te zeggen, iedereen weet precies wat hij of zij moet doen. Was het thuis ook maar zo…” Hazebroek had het in de koffiekamer al eerder gezegd: er is altijd een vast team, anders kun je niet zo veel operaties (zes) op één dag doen. Sky Radio wordt na een tijdje afgezet, want hoeveel Mariah Carey kan een mens hebben in de aanloop naar Kerstmis?

Zo nu en dan zit er een klein spatje op de camera. Dan moet het instrument even buiten de buik schoongeveegd worden. “Je zou eigenlijk net als bij Formule 1 zo’n onboard camera moeten hebben die zelf zijn lenzen schoonmaakt,” zegt zijn assistent. “Als het bij de Formule 1 kan, waarom bij ons dan niet?” Hazebroek doet ‘even een fietsbandtestje’. Om te kijken of de hechtingen goed zitten, wordt lucht in de darm geblazen. Als er niks lekt, is het goed. Hij belt meteen na de operatie de familie dat alles goed is gegaan. “Ik heb ook weleens zelf aan de andere kant gezeten als familie, dat is heel spannend.”

De operatie is binnen een halfuur of drie kwartier meestal wel klaar. Maar in een oogwenk verandert het leven van een patient ingrijpend. Voor de operaties zat ik bij een uitgebreide voorlichtingsbijeenkomst in het ziekenhuis waar dat de patiënten indringend duidelijk wordt gemaakt.

(Andere patiënten dan de mensen die ik later geopereerd zag worden: voordat je onder het mes gaat, moet je een uitvoerig traject doorlopen.) In de zaal staan de stoelen om en om: steeds een extra brede naast een gewone stoel. In de spreekkamers van het Rijnstate zijn veel mensen blij als ze de brede stoelen zien: eindelijk een plaats waar de obese mens begrepen wordt. In deze zaal heeft niet iedereen de extra service van het ziekenhuis meteen door: sommige obese patiënten wringen zich in een smal stoeltje, terwijl hun slankere partner die is meegekomen riant zit.

Bariatrisch chirurg Theo Aufenacker, een collega van Hazebroek, gaat snel door zijn dia’s heen. Er zitten een paar grappen en luchtige plaatjes in, maar verder krijgen de patiënten en hun familie in een minuutje of twintig in hoog tempo een flinke hoeveelheid serieuze informatie over zich heen. Chirurg Aufenacker is van de directe aanpak en heeft al met al een ontnuchterende boodschap: obesitas is een ernstige ziekte met veel complicaties, diëten helpt niet of nauwelijks, een operatie helpt meestal wel maar is pittig en kan forse bijwerkingen hebben.

Hij legt de verschillende soorten operaties uit met filmpjes. “Hoe lang duurt de operatie? Tot het klaar is.” Hij vertelt dat patiënten daarna snel weer moeten gaan lopen. “Stop ook met roken, dat is beter voor alle complicaties.” Die boodschap is nodig. In het ziekenhuis mag natuurlijk niet gerookt worden, maar zo te ruiken in de lift en op de wc zijn er nogal wat rokers onder de patiënten.

Aufenacker legt vervolgens een aantal mogelijke complicaties van de operatie uit, zoals herniatie (beknelling van de darm) en longembolie (afsluiting van een ader door een stolsel). Het risico op overlijden is 0,2 procent. Hij vertelt ook wat iedereen in het ziekenhuis voortdurend over de operaties zegt: een maagverkleining is géén esthetische operatie. Er is een duidelijke medische noodzaak, omdat obesitas een levensbedreigende ziekte is. Je wordt niet slank van de operatie en je krijgt ook je oude figuurtje niet terug. “Mensen hebben drie jaar na de operatie gemiddeld zestig tot zeventig procent minder overgewicht.” Aufenacker laat een stilte vallen en zegt dan droog:

“Het blijft een gemiddelde, het staat u vrij de score te verbeteren.” Gelach in de zaal.

De operatie is onomkeerbaar. De patiënten hebben een levenslang vitaminetekort, omdat hun dunne darm is ingekort en dus minder voedingstoffen kan opnemen. Ze moeten dus levenslang vitaminepillen slikken en een jaarlijkse check doen. Aufenacker sluit af met een oproep om mee te werken aan wetenschappelijk onderzoek, om de behandeling te kunnen verbeteren.

Na hem komt bariatrisch verpleegkundige Annemiek Hendriks. Ze heeft het verhaal van de chirurg duidelijk vaker gehoord en vraagt luchtig: “Zijn er al veel mensen weggelopen?” Iedereen zit er nog. Afvallen vooraf is belangrijk; bij mensen die dikker worden is de lever vergroot en dat bemoeilijkt de operatie. Afvallen dus: “Het is een kwestie van minder suiker en vet, zo makkelijk kan het zijn.” Waar Aufenacker onbekommerd met medische termen als ‘herniatie’ strooit, gebruikt Hendriks veel Jip-en-Janneketaal. Dat is bewust beleid, hoor ik later. Ze willen dat ook de laaggeletterde patiënten goed begrijpen waar het om gaat. Daarom staat er nu in folders niet langer ‘complicaties’ maar ‘klachten’ en geen ‘ontlasting’ maar ‘poep’.

Veel obese mensen hebben slaapapneu – het stokken van de ademhaling ’s nachts – en hebben daarvoor speciale zuurstofmaskers. “Uw masker moet mee, anders krijgt u geen operatie. Uw sieraden moet u thuislaten, net als uw wimperextensies. Uw ogen worden met tape dichtgeplakt, en als die er weer afgaat, ben je je dure wimpers kwijt.” Na het ontwaken moeten de patiënten meteen diep ademen en snel gaan bewegen, drukt Hendriks de luisteraars op het hart. Het CO 2 -gas moet uit de buik, anders doet dat van binnen pijn. Ze moeten nog vier weken na de operatie zelf een medicijn in hun buik spuiten, tegen mogelijke embolie.

Hendriks vertelt dat ze, afhankelijk van het soort operatie, een maagje overhouden als een banaan of een kippenei. Ze somt een nieuwe reeks mogelijke klachten op. Veel mensen zijn na de operatie misselijk, moe en krijgen last van haaruitval.

Er vallen termen als ‘brijige poep’. Als het afvallen lukt, kunnen ze een huidoverschot krijgen, met lappen losse huid aan hun armen, benen en vanaf hun buik naar beneden. De elasticiteit van de huid komt niet meer terug. In de uitgebreide nazorg met groepssessies leren de patiënten hoe ze een gezonde leefstijl kunnen volhouden: de operatie is slechts een hulpmiddel, het gaat om blijvend gezond eten en leven.

“De operatie is geen quick fix, het is zeker geen oplossing voor alle problemen,” had Eric Hazebroek al eerder gezegd. De patient moet ervoor en erna intensief begeleid worden. Vitalys hanteert een strenge selectie, lang niet iedereen komt in aanmerking.

Je moet een BMI hebben van boven de 40.35 kan ook, maar dan moet er een ernstige ziekte bij komen, zoals diabetes. De patiënt moet naar Vitalys verwezen zijn door een arts. Als mensen niet eerst een halfjaar naar een diëtist zijn geweest, komen ze ook niet in aanmerking. Dan zijn er nog enkele groepssessies vóór de operatie. Het is dus niet eenvoudig om binnen te komen. De artsen en verpleegkundigen doen tijdens de voorlichting geen enkele moeite om mensen over te halen. Sterker: de lange opsomming van bijwerkingen en risico’s werkt eerder afschrikwekkend.

“Er zijn altijd risico’s. Het zijn heel kwetsbare mensen. Als het misgaat, dan gaat het ook goed mis,” zegt Hazebroek. Een maagverkleining doe je echt alleen als je gezondheid serieuze risico’s loopt. Toch is er veel twijfel over het nut ervan. “‘Is zo’n operatie wel nodig?’ vragen veel artsen, maar ook mensen in de omgeving van de patiënt. Bij roken en hartklachten wordt die vraag nooit gesteld,” zegt Hazebroek. “Alsof iemand ervoor kiest.

Niemand kiest ervoor om dik te worden of geopereerd te worden. Een operatie is heel zwaar en het kan levenslange complicaties opleveren. Toen Patty Brard een gastric bypass liet doen in België – waar ze vaak minder strikt de BMI-criteria hanteren dan hier, als je maar betaalt – hield ik mijn hart wel vast: als ze het maar niet te populair maakt, maar dat doet ze gelukkig goed.” Brard had een BMI van 31: wel te dik, maar zeker niet levensbedreigend en dus niet vergoed in Nederland.

In de spreekkamers van het Rijnstate zijn veel mensen blij als ze de brede stoelen zien: eindelijk een plaats waar de obese mens begrepen wordt.

“We kunnen ze niet allemaal opereren, we moeten keuzes maken.” Zo’n dertig procent van de mensen die zich melden bij Vitalys wordt afgewezen. Hun BMI is niet hoog genoeg, ze zijn te oud of juist te jong. De minimumleeftijd is achttien. “Nu kijken we ook naar zestien- tot achttienjarigen met een BMI van boven de 40.

Minderjarigen mogen we nu niet opereren, maar internisten en kinderartsen zitten vaak met de handen in het haar. Moet je dan wachten tot ze ziek worden, nierfalen krijgen of morbide obesitas? Het is een ethische discussie; het is wel snijden in een gezond lichaam, zeggen veel artsen. Maar zo’n lichaam is niet gezond, zo’n lichaam is ziek of zal dat uiteindelijk worden.”

“Zo’n zeventig tot tachtig procent van onze patiënten is vrouw. Bij echtparen gaat de vrouw eerst. Als het goed gaat, volgt de man later,” vertelt verpleegkundig specialist Nadine Ploeger. “Evenveel mannen als vrouwen zijn obees en komen in aanmerking voor een maagverkleining. Maar zij zien de noodzaak niet zo snel. Het wordt ook eerder geaccepteerd bij mannen. We proberen mannen bewust te maken van de gevaren van obesitas, maar dat is lastig.

Misschien moeten we wel aanwezig zijn in het stadion van Vitesse?”

Haar werk als bariatrisch verpleegkundige is heel anders dan dat van gewone verpleegkundigen, omdat het ook om het privéleven van de patiënt gaat. De nazorg en de leefstijl van de patiënten thuis zijn net zo belangrijk als de operatie. “Juist de gezonde dingen, zoals groenten, zijn moeilijk te eten na een operatie. Bewerkt voedsel, zoals frikadellen, sauzen en slagroomtaarten, gaat er moeiteloos in.” Het afvallen stagneert na verloop van tijd dan ook vaak. “Als je nog meer wil afvallen, moet je heel kritisch naar je levensstijl kijken. Ik hoor ook vaak: het is wel genoeg.

De patiënten zijn moe, hebben futloos haar of haaruitval. Of ze krijgen van hun omgeving te horen: nou moet je stoppen met afvallen. Dat kan ook jaloezie zijn.”

Er is de afgelopen jaren al veel veranderd in de bariatrie, maar er gaat nog veel meer veranderen. “We willen meer uitgaan van wat de patiënt nog kan,” vertelt Ploeger. Ze werken aan de kliniek van de toekomst. “In deze pilot gaan patiënten die daar geschikt voor gevonden zijn naar huis met een sensor. Met die sensor kunnen van afstand verschillende vitale functies gemeten worden. Zo kunnen de patiënten misschien eerder naar huis, en kunnen we vanuit het ziekenhuis op afstand meekijken, als een soort alarmcentrale.” Dat gebeurt uiteraard niet in één keer. “Eerst willen we in het ziekenhuis een soort huiskamer inrichten, waarin patiënten alles zelf doen en de verpleegkundige op een scherm meekijkt. Dan verplaatsen we het naar een andere locatie in het ziekenhuis en als dat ook goed gaat, kunnen we het thuis gaan doen.”

Ook aan de medische kant doen de artsen veel onderzoek. Er is nog heel veel dat ze niet weten en begrijpen. “Onmiddellijk na de operatie daalt het insulinegehalte in het bloed al. Dat kan niet komen door gewichtsverlies, want dat begint niet meteen na de operatie.” Waarom het gebeurt is onduidelijk, maar je moet het als arts wel weten en rekening houden met de dosering.

Anders kan een suikerpatiënt die insuline spuit na de operatie te veel binnenkrijgen. “We doen ook DNA-onderzoek. Wij mensen zijn duizenden jaren slank geweest, dik worden zit niet in ons DNA. Het is echt de omgeving; slechts een klein percentage is dik wegens erfelijke eigenschappen.” Ook hier weet niemand hoe de mechanismen precies werken.

Nu zijn het vooral de chirurgen die zich bezighouden met bariatrie, maar het kan ook zijn dat maag-darm-leverspecialisten patiënten gaan behandelen. “De toekomst is aan de op maat gemaakte medicijnen.

Nu is een operatie toch nog vaak teleurstellend, met veel bijwerkingen,” zegt Hazebroek. “Het is een vak in ontwikkeling. Hoe lang zullen we nog zo doorgaan?

Ik kan me niet voorstellen dat ik dit met mijn pensioen nog precies zo doe. Het is wel een heel ingrijpende operatie.”

Obesitas

Ongeveer de helft van de Nederlanders heeft overgewicht. Zo’n 350.000 van hen hebben ernstige obesitas: een BMI van 35 of hoger. (De Body Mass Index bereken je door je gewicht in kilo’s te delen door je lengte in meters in het kwadraat. Tussen de 20 en 25 is gezond. Daaronder is te mager, daarboven te dik.) Mensen die zo zwaar zijn, lopen serieuze gezondheidsrisico’s. Obesitas verhoogt het risico op hartziektes, diabetes, kanker en nog een lange, deprimerende rij van andere ziektes. Afhankelijk van het overgewicht leven obese mensen tussen de vijf en twintig jaar korter dan gemiddeld. Daarmee is obesitas zélf ook een levensbedreigende ziekte, naast de andere ziektes die overgewicht kan veroorzaken. In Nederland vergoeden verzekeraars een bariatrische ingreep vanaf een BMI van 40, of 35 als de patiënt er een ziekte als diabetes bij heeft.

Soorten operaties

Er zijn meerdere soorten maagverkleinende operaties. De twee meest uitgevoerde zijn de gastric bypass en de gastric sleeve. Bij een gastric bypass wordt de maag kleiner gemaakt en een deel van de dunne darm omgeleid (vandaar: bypass). Dat geeft een dubbel effect. De veel kleinere maag zorgt ervoor dat je minder eet en omdat je dunne darm verkort is, neemt je lichaam minder voedingsstoffen op. Deze operatie is geschikt voor de meeste mensen met overgewicht.

Bij de gastric sleeve verwijdert de chirurg zo’n twee derde van de maag. Het restant is de ‘sleeve’, een banaanvormig maagje. Door de kleinere maag kun je minder eten en zit je sneller vol. Met de darmen gebeurt niets. Een gastric sleeve is, in overleg met de arts en afhankelijk van het eetgedrag van de patiënt, een alternatief voor de bypass. Hij wordt ook toegepast als er al eerdere buikoperaties zijn geweest of bij extreem overgewicht. Verhelderende plaatjes met uitleg en filmpjes staan op www. vitalys.nl/maagverkleiningen/ soorten-operaties/. Ook op Youtube is het nodige te vinden. Maagbandjes worden niet meer geplaatst omdat ze niet effectief waren en te veel bijwerkingen gaven. Een enkele keer kan een zeer obese patiënt die te zwaar is om te opereren eerst een tijdje een maagballon krijgen om genoeg af te vallen zodat een operatie mogelijk wordt. Overbodige huid weghalen na flink afslanken gebeurt door de plastisch chirurg, maar dat krijgt lang niet iedereen vergoed. De huid van de buik moet een eind over de bovenbenen hangen en er moeten huidproblemen zijn, vergelijkbaar met de belasting die brandwonden geven. Als je het zelf betaalt, kost het algauw tussen de vijf- en achtduizend euro. De huidoperatie is vaak zwaarder dan de bypass.