De donkere kant van bevolkingsonderzoek. ‘Preventie kan schadelijk zijn’
Natuurlijk is het goed om er vroeg bij te zijn bij bepaalde ziektes, om erger te voorkomen. Maar bevolkingsonderzoeken zorgen ook voor veel onnodige behandelingen, met alle leed en schade van dien.
Het vroegtijdig opsporen van ziekten en zo mogelijk preventief wegnemen en desnoods behandelen van gezondheidsrisico’s is een principe waar ik zelf volledig achter sta. We kunnen hierbij denken aan vaccinaties, het behandelen van verhoogde bloeddruk en bevolkingsonderzoeken naar bijvoorbeeld borstkanker en dikke darmkanker. Maar er ontstaat steeds meer discussie over wat we nu wel en niet moeten doen, omdat dergelijke vroegtijdige acties vaak een groot deel van de bevolking blootstellen aan onderzoeken en vervolgbehandelingen ten behoeve van soms slechts een klein deel van de populatie dat hier daadwerkelijk voordeel van heeft.
Het bekendste voorbeeld zijn vaccinaties, die voor steeds meer aandoeningen beschikbaar komen, en de geruchten dat deze de oorzaak zouden zijn voor onder meer de sterke toename van autisme. De bewijzen daarvoor zijn echter onvolledig en twijfelachtig en vooralsnog stel ik me op het standpunt dat vaccinaties tegen ernstige ziektes zoals difterie, kinkhoest, tetanus en polio uitermate zinnig zijn. Voor aandoeningen zoals griep dient het vooral selectief te gebeuren bij mensen met een verhoogd risico op complicaties zoals longontsteking.
Mammografieën voor vroege opsporing van borstkanker voorkomen 12 doden per 100.000 vrouwen.
Een gevoelig onderwerp is natuurlijk kanker, waarvan het vroegtijdig opsporen door bijna iedereen uitermate zinvol wordt geacht. Onderzoek uit de VS, gepubliceerd in het New England Journal of Medicine (Welch e.a., 2016), toont echter aan dat je hierbij een aantal schokkende kanttekeningen kunt plaatsen. Zo blijkt dat je door in een vroeg stadium borstkanker op te sporen door mammografieën per 100.000 vrouwen ‘slechts’ 12 doden voorkomt.
Daartegenover staan schade veroorzaakt door de straling van röntgenfoto’s, de vele biopsieën en niet te vergeten alle stress en angst bij de vele vrouwen die een vals positieve diagnose krijgen, bij wie daarna vervolgdiagnostiek en soms zelfs onnodige behandelingen worden uitgevoerd.
Ook het op zichzelf onschuldige bloedonderzoek naar PSA in het bloed, dat een indicatie geeft van de kans dat er sprake is van prostaatkanker, blijkt niet zonder nadelen. Cijfers uit alweer de VS tonen aan dat er jaarlijks dertig miljoen Amerikaanse mannen worden gescreend op PSA. Zes miljoen daarvan krijgen het alarmerende bericht dat hun PSA is verhoogd, één miljoen ondergaan een prostaatbiopsie, wat uiteindelijk leidt tot 180.000 diagnoses van prostaatkanker waarop behandeling volgt. Maar de meerderheid van die gevallen betreft vormen van prostaatkanker die niet progressief zijn en meestal geen enkele behandeling zouden behoeven.
Onderzoek gepubliceerd in eveneens het New England Journal of Medicine (Pinsky e.a., 2017) vertelt ons dat van elke duizend op prostaatkanker gescreende patienten er één dode door prostaatkanker wordt vermeden. Hiertegenover staan wel vele biopsieën en de bestraling en/of operatieve verwijdering van de prostaat bij een groot aantal mannen, met de bekende veelvoorkomende bijwerkingen zoals darm- en erectiestoornissen.
We zouden dus beter kunnen nadenken over hoe we de goedbedoelde preventieve screeningsprogramma’s voor kanker en erop volgende behandelingen kunnen concentreren op groepen met een verhoogd risico. Zo zou je mammografieën kunnen richten op bijvoorbeeld vrouwen met obesitas of met borstkanker in de familie.
Een voorbeeld van een bij de gehele populatie uitgevoerd preventief onderzoek dat wel een groot positief effect heeft, is de meting van de bloeddruk. Het lijdt geen enkele twijfel dat een verhoogde bloeddruk een belangrijke risicofactor is voor hart- en vaatziekten zoals een hartaanval of beroerte en dat verlaging van verhoogde bloeddruk deze risico’s voor een belangrijk deel wegneemt. Maar waar leg je de grens tussen wel en niet behandelen? De consensus was tot voor kort dat de grens van een hoge bloeddruk lag bij 140/90 mm kwikdruk. Onlangs heeft de toonaangevende American Heart Association (AHA) deze grens in een nieuwe richtlijn echter verlaagd tot 130/80 mm, omdat eerdere en verdere verlaging van de bloeddruk met medicatie zou leiden tot een nog lager risico op hart- en vaatziekten. In één klap zijn er door deze herdefinitie dertig miljoen Amerikanen bijgekomen met een te hoge bloeddruk. Dit is een aantrekkelijke doelgroep voor de farmaceutische industrie, die – het zal geen verbazing wekken – tot de belangrijkste financiële sponsoren van de AHA behoort.
Ook kunnen er vraagtekens worden geplaatst bij het standaard behandelen van te hoge cholesterolwaarden. De firma Pfizer heeft artsen wereldwijd voorgelicht dat haar klinisch onderzoek heeft uitgewezen dat langdurige behandeling met Lipitor (atorvastatine) het risico op een hartaanval met 37 procent doet afnemen. Je moet dan als arts wel bijzonder incompetent zijn om je patienten dit wondermiddel te ontzeggen, of niet?
Maar de artsenbezoekers van de firma Pfizer vertelden er niet bij waar het echt om gaat. In de groep die werd behandelend met Lipitor kreeg twee procent van de patienten een hartaanval; in de met placebo behandelde groep was dit drie procent. Een afname van drie naar twee procent verklaart de relatieve afname van de hartaanvallen met ongeveer een derde (37 procent). Maar deze relatieve afname betekent ook dat het om een absoluut succespercentage gaat van één procent!
Met andere woorden: voor elke hartaanval die wordt voorkomen, moeten er honderd mensen langdurig met Lipitor worden behandeld, met alle bekende bijwerkingen van dit geneesmiddel van dien. Een heel andere waarheid dan de gekleurde voorstelling van zaken die Pfizer heeft rondgebazuind.
Het is in dit verband overigens handig om te weten dat je zowel je risico op kanker als je bloeddruk en cholesterolwaarden vaak drastisch kunt verlagen door eenvoudigweg suiker uit je voeding en drank te schrappen. Zo kun je zelf niet alleen de meest voorkomende chronische aandoeningen voorkomen, in bepaalde gevallen kun je die zelfs omkeren en genezen.